张锡纯认为，宗气下陷，用熟地、阿胶、枸杞等，反而加重病情！张锡纯在《医学衷中参西录》中多次强调，“大气下陷”是临床中极易被误认、却又极其关键的一类病机。他记载过这样一则医案：一名二十多岁的妇人，长期心情抑郁，又常因琐事生气，逐渐出现呼吸短促、咽干口渴的症状，严重时甚至感觉气要断了，必须用力才能吸进气。切脉时发现，左脉基本正常，而右脉却极其微弱，来得慢、去得急，完全没有鼓指之力。张锡纯依据《内经》“宗气贯心脉”的理论，判断这是胸中大气下陷所致，并非单纯的阴虚或肺病。他以升陷汤为主方治疗，同时因患者口渴明显，将方中知母加重用量。连服三剂后症状明显缓解，右脉也逐渐有力，后又去掉升麻再服数剂，最终完全康复。有人曾就此案提出疑问：《内经》中说“恐则气陷”“怒则气逆”，既然愤怒是使气上逆，为何这里反而导致大气下陷？张锡纯解释得非常清楚：所谓“怒则气逆”，指的是肝胆之气上逆，并不等同于胸中宗气的升降。有时肝气猛烈上冲，确实会带动大气上逆，所以人在暴怒时会出现头晕目眩、呼多吸少的现象；但也有另一种情况，肝胆之气不断上逆，反而把胸中的大气向下挤压，最终形成大气下陷。再加上长期生气的人往往食欲欠佳，谷气不足，宗气失去滋养，更容易暗中受损而下陷。张锡纯的门人高如璧也曾遇到过典型的大气下陷病案。一名三十多岁的男子，因长期空腹劳作过度，突然出现寒热往来、气短乏力、汗出不止、头痛咽干、畏寒嗜睡等症状，久治不愈，甚至卧床不起。此前医生误以为是肝郁气滞，用了鳖甲、枳实、麦芽等药，结果病情反而加重。高如璧切脉后发现，左寸关尺几乎摸不到脉，右脉也微弱到将绝，立即判断为大气下陷所致，遂改用升陷汤，加人参以扶正。一剂药后左脉即现，再调整知母用量，连服数剂，患者完全康复。此案充分说明，误把大气下陷当作肝郁论治，往往适得其反。高如璧后来又治疗过一名三十岁左右的女性，长期胸中憋闷、气短、自汗明显，严重时突然昏厥，片刻后才能苏醒，夜间还常被惊醒。诊脉发现脉象极其微弱，判断其胸中大气下陷已相当严重。治疗仍以升陷汤为核心，配合加用人参、山萸肉以固脱扶正、助宗气上升。患者连服数剂后，昏厥、自汗、惊悸等症状全部消失，精神体力逐日恢复。由此可见，大气一旦下陷，不仅影响呼吸，还可牵动神志、汗液、睡眠等多个系统的功能。张锡纯还特别指出，大气下陷并非只有内伤情志所致，外感温病同样可以诱发。他曾亲治一名四十多岁的患者，春季患温病两周余，久热虽退，却逐渐昏迷不醒。诊视时只见双眼清白无火、神志模糊、舌干如砂却无舌苔，全身发凉，五六次呼吸便要长长叹一口气，脉象左右皆极微弱而迟缓。张锡纯判断，这是大气不能上达于脑、不能濡润于舌、不能温煦营卫的典型下陷表现，立即用大剂量党参配伍柴胡升提宗气，灌服后患者迅速转醒，再服一剂即完全恢复。张锡纯评述此案时指出，该患者并非不可救治，只是此前医者未能识破“大气下陷”这一关键病机，误判为气衰将绝而放弃治疗，延误了时机。所幸在病家再次求治时，尚未真正气脱，一旦用药切中病机，立即见效。这一经验也反复证明：在危重之证中，只要辨证准确，用药得当，中医确实具备挽救生命的能力，而“大气升降”正是其中极其重要的核心环节。张锡纯同时郑重告诫，若不懂得这是宗气下陷之证，只看到舌干，便盲目大量使用熟地、阿胶、枸杞等滋腻之品补津养阴，往往会因药性黏滞而壅塞胸中，使原本已经下陷的大气更加难以上升，反而加重病情。因此，临床上只要遇到气短乏力、太息频作、脉象微弱、精神不振等表现，都应首先从“大气下陷”这个思路去分析判断。若能在关键时刻准确识别并及时升提宗气，往往可以在短时间内扭转病势，转危为安。这正是张锡纯关于大气下陷学说对后世临床最有价值的启示。 淄博·广成中医
