前言

去年，国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）接连发布“以患者为中心”的临床试验指导原则，强调新药研发应以患者需求为出发点，视患者为主动参与者，以临床价值为最终目的。至此，正式开启了“以患者为中心”的临床试验时代[1]。患者生活质量作为临床结局的形式之一，不仅是评价治疗方案获益与风险的核心依据，更是准确反映患者主观感受和相应治疗感受的重要方式。前列腺癌是老年男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，近年来前列腺癌治疗手段不断变迁，新型药物层出不穷，但雄激素剥夺治疗（ADT）仍为前列腺癌治疗的基石，贯穿前列腺癌治疗全程，患者需要终身用药[2]。2024版的《前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识》明确指出[3]：前列腺癌在尽可能延长患者生存期的同时，也应关注患者生活质量的改善。促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂的不良反应和长期注射引起的不适是影响患者生活质量的重要因素，可能造成患者依从性降低，进而影响患者预后。

本期特邀盐城市第一人民医院周正东教授解读一项单中心临床研究数据“对比前列腺癌患者不同GnRH激动剂注射体验及用药偏好”[4]，以期为临床实践提供参考和启发。

专家简介

周正东 教授

江苏省‘333’工程高层次人才，被评选为盐城市名医生

全国医师协会泌尿外科分会膀胱肿瘤协作组委员

国家癌症中心国家肿瘤质控中心膀胱癌质控专家委员会委员

江苏省医学会泌尿外科分会委员

江苏省省医学会泌尿外科质控委员

江苏省医学会结石学组委员

江苏省研究型医院学会泌尿外科学专委会委员

江苏省地质学会医学地质专业委员会委员

从事泌尿外科临床工作三十余年，开展根治性膀胱全切除原位“T”型回肠新膀胱术百余例，常规开展泌尿外科各种微创手术。

完成囯家自然科学基金等项目。

获盐城市科学技术进步奖一等奖、江苏省医学新技术引进二等奖、盐城市医学新技术引进一等奖、华夏医学奖三等奖等。

研究背景

GnRH激动剂由于剂型多样，给药方式便捷，是一类被临床广泛应用的ADT药物，主要有戈舍瑞林、亮丙瑞林和曲普瑞林等。戈舍瑞林目前主要有缓释植入剂和微球两种剂型。其中,戈舍瑞林缓释植入剂在国内具有长期疗效和安全性随访数据，循证医学证据贯穿前列腺癌治疗全程。戈舍瑞林微球临床III期确证性临床试验结果显示[5]：与植入剂型相比，戈舍瑞林微球去势疗效相当。伴随着治疗理念的更新迭代，人们越来越关注患者的注射体验对总体治疗结局的影响，然而，关于注射疼痛差异和患者整体的注射体验暂未得到更深层次的探讨。

研究目的

本研究旨在评估戈舍瑞林微球和戈舍瑞林缓释植入剂治疗前列腺癌患者的注射体验及患者的用药偏好。

研究方法

本研究纳入30例符合既定纳入排除标准的前列腺癌患者，所有受试者于第一阶段接受戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg给药1次；在第2阶段接受一次戈舍瑞林微球的治疗。主要研究终点为每次注射后即刻注射部位VAS评分。次要研究终点为注射部位不良反应、注射过程中针头恐惧的比例、对研究药物的偏好以及影响患者偏好的因素。

研究结果

研究共入组30名患者，中位年龄70岁（58-81），Gleason评分中位值7（6-10），糖尿病患者占比20%（6/30），接受戈舍瑞林缓释植入剂VAS疼痛分数为46±13.8mm，接受戈舍瑞林微球的VAS疼痛分数明显较低16.3±8.1mm（p<0.001）。93%患者的VAS评分降低（图1）。5例（17%）患者在接受戈舍瑞林缓释植入剂给药后发生注射部位不良反应，包括注射部位硬结（7%）、注射部位红斑（7%）、注射部位肿胀（3%）（图2）。注射过程中对针头恐惧比例微球组为3%（1/30），缓释植入剂组为60%（18/30）。对30名受试者药物偏好性分析中，26例（87%）受试者首选戈舍瑞林微球（图3左）。可多部位肌肉注射以避免频繁腹前壁皮下给药是影响患者（图3右），特别是合并糖尿病患者选择的主要标准[4]。

图1：患者接受不同药物前后的平均VAS评分

图2：注射部位不良反应

图3：患者用药选择偏好及患者选择偏好的主要因素

专家点评

01

改善注射体验，提高生活质量

传统上，对药物的整体评估主要依赖于临床医生对药物的有效性和安全性进行评估，但如今人们越来越重视“患者体验”在总体治疗结局中的关键作用，“注射体验”是患者病情真实情况的重要组成部分[6]。对于前列腺癌患者而言，ADT治疗往往需要伴随终身，因此他们可能更关注“注射体验”。GnRH激动剂是一类被广泛用于治疗局部晚期和转移性前列腺癌患者的ADT药物，其剂型和给药途径多样，容易被患者接受，且疗效显著[3]。在本项研究中探讨的戈舍瑞林是临床常用的GnRH激动剂之一。戈舍瑞林缓释植入剂虽然较早获批，但其针头较粗，相当于16号针头大小，注射时疼痛程度较明显，加上患者对大针头的恐惧心理，也会影响疼痛程度，且注射后皮肤可能会出现出血、皮下肉芽肿、硬结等各种并发症[7]。本研究结果同样显示17%的患者会出现注射部位的损伤。同样，来自日本的两项研究发现[8-9]，有相当数量的老年前列腺癌患者经戈舍瑞林缓释植入剂腹前壁皮下注射后会感受到注射部位是相当疼痛的。近年来，国内外临床工作者不断尝试采用不同的措施以期望减少戈舍瑞林缓释植入剂的疼痛程度和皮下出血的发生率，如改变注射角度、向上提拉注射部位皮肤和皮下组织、冷敷，但这些证据缺乏循证的支持，尚未确定最佳的方式及系统、综合的管理方案[7]。此外，本研究还发现糖尿病患者由于长期腹部皮下注射胰岛素，腹部皮肤已存在损伤，注射戈舍瑞林缓释植入剂时，疼痛感更明显，需引起临床工作者重视患者改善注射体验的诉求。

02

尊重患者选择，重视患者偏好

在医学领域，传统的治疗决策往往侧重于疾病的生物学特性和医生的专业判断，而患者的个人意愿和偏好则往往被置于次要地位。然而，随着医疗模式的转变和患者权益的提升，越来越多的医生开始认识到患者偏好在治疗选择中的重要性。患者的偏好不仅关系到其对治疗方案的接受度和依从性，还直接影响到治疗效果和生活质量。然而遗憾的是，在实际临床应用中，泌尿外科医生为前列腺癌患者制订治疗方案时往往是以有效性为导向的，容易忽视患者的生活质量和依从性问题[10]。《中国晚期前列腺癌患者诊疗现状蓝皮书》对23个省级行政单位共228位临床医生进行了问卷调查，结果显示医生为患者选择治疗药物时，“患者依从性”、“不良事件”、“经济条件”和“患者生活质量”是众多考虑因素中优先级最低的四项，这种状况亟需改变[10]。因此，我们在为前列腺癌患者制定治疗方案时，要强调以患者中心，充分考虑患者的偏好，结合实际情况，考量患者对不同注射方案的体验，最大限度地提高患者治疗的依从性以及维持治疗的长久性。

03

鼓励共同决策，促进角色转变

患者参与治疗决策的重要性在近年来的研究中得到了广泛的关注和讨论。患者参与决策不仅关系到治疗方案的选择，还直接影响到患者的生活质量和治疗满意度。研究表明，当患者在治疗决策中扮演更积极的角色时，他们对自己的健康有更多的掌控感，这有助于提高治疗效果和生活质量，尤其是在慢性疾病患者中[11-12]，这也对前列腺癌患者的长期管理至关重要。此外，患者参与决策有助于医生了解患者的偏好、价值观和生活环境，从而制定更符合患者需求的治疗方案。研究发现，通过增加患者参与度的干预措施，患者能够更有效地从医生那里获取信息，从而做出更知情的治疗选择[13-14]。而且患者参与决策有利于提高患者依从性，根据一项对肿瘤科患者的调查，83.1%的患者认为“医生的关爱的态度”比“医患沟通内容”重要，76.6%的患者希望“充分告知后医患双方共同决策”[15]。相似地，今年年初香港中文大学何善衡泌尿中心进行了一项基于问卷调查横断面研究，旨在探索前列腺癌患者ADT治疗选择偏好，结果显示80.9%的患者选择某种GnRH激动剂的原因是遵循临床医生意见[16]。以上结果表明虽然前列腺癌患者可能对医疗知识认知有限，但在实际GnRH激动剂选择的过程中，参与的过程比决策的权重更重要。

总体而言，本研究为前列腺癌患者的长期管理提供了新的视角，尤其是在注射体验和患者偏好方面的发现具有重要的临床意义。使用戈舍瑞林微球注射疼痛评分较低，且戈舍瑞林微球采用普通注射器,注射部位及注射方式常见，更易操作，降低护理难度，患者整体注射体验更好，为患者提供了有效、可耐受且易于实施的治疗选择。随着医疗技术的进步和患者权益的提升，未来的前列腺癌治疗将更加注重患者的个体化需求和生活质量。我们相信，通过医生与患者的共同努力，前列腺癌的管理将迈向一个更加人性化的新时代！

参考文献：[1] 国家药品监督管理局，以患者为中心的药物临床试验设计技术指导原则，2023年第44号[2] EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer-2020.[3] 中国前列腺癌研究协作组，前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识(2024版)，中华肿瘤杂志.[4] 2024 CSCO ID:19550[5] Chin Med J (Engl). 2023 May 20;136(10):1207-1215.[6] O'Toole D, et al. Adv Ther. 2022 Dec 11：1–20.[7] 姜勇,等.齐鲁护理杂志,2021,27(09):79-81.[8] Int J Clin Oncol. 2010 Oct;15(5):472-5.[9] Urol Int. 2014;93(2):202-6.[10] 中国临床肿瘤学会. 中国晚期前列腺癌诊疗现状蓝皮书. 2023.[11] Street RL, et al. Medical Decision Making. 1997;17(3):298-306.[12] Park, J., et al. Journal of Health Communication, 2023; 28(7), 436–445.[13] 缪爱云,等.解放军护理杂志,2014,31(17):52-54.[14] 郝富杰,等.沈阳医学院学报,2023,25(02):193-197.[15] 张翠翠,等. 浙江医学,2019,41(24):2640-2642.[16] Wong HC, et al. Int Urol Nephrol. 2024 Sep;56(9):2923-2928.

审校：Kristen、Nobody排版：Gardenia执行：Gardenia

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