12月10日，南部县人民医院心内科通过39互联网医院邀请到北京大学第一医院心脏中心霍勇教授，为该院一位冠心病患者进行了远程查房。科室老师和患者在本地就享受到了国内一流专家“面对面”的诊疗服务。霍勇，北京大学第一医院教授，主任医师，博士生导师，现任北京大学第一医院心内科心脏中心主任，北京大学医学部心血管内科学系主任，国内心血管顶尖专家。

患者女性，74岁，因活动时胸闷、气促、心累、心悸8+年，加重并头晕、头痛、心前区压榨感1月余入院。入院查心电图，ST-T异常，提示心肌缺血。11月7日冠状动脉造影示：冠脉呈右优势型：LM体部及远段狭窄约70%；LAD近段狭窄约50%，中远段狭窄约90%；LCX近段斑块，远段狭窄约80%；RCA开口狭窄约60%，近段狭窄约80%。冠脉提示前三叉病变，左主干很短，而且是四分叉，左冠钙化非常严重，右冠开口及近中段也有问题，考虑病变很重，左主干+前降支+中间支+回旋支+严重钙化。医院没有行介入干预，术后继续给予心血管病二级预防药物治疗。经治疗后患者症状好转减轻。建议转到上级医院。

首诊诊断：1、冠心病、不稳定性心绞痛型、心脏不大、窦性心律、心功I级（Killip分级）；2、脑梗死；3、后循环缺血、血管性头痛；4、慢性胃炎；5、骨质疏松症；6、颈动脉粥样硬化症。

对此南部县人民医院心内科希望请教霍勇教授，如果基层医院遇到这种严重钙化病变如何处理，病人左主干短且发出三分叉，具体采用什么手术策略，单支架术式还是双支架？分支如何保护？是否需要旋磨？是否需要IABP保护下手术？南部县人民医院2016年建立导管室，开始心脏介入诊疗，冠脉介入手术还需要不断学习。

查房前，39互联网医院工作人员将患者此次入院的检查资料（包括病史、影像资料、辅助检查、病理报告等）上传至39互联网医院远程平台，让霍勇主任在查房前通过平台查看患者病例资料，提前对患者的病情有初步了解。查房时，南部县人民医院心内科谢佑龙医生对患者的病情做进一步的陈述与补充。

霍勇教授对此患者病情进行了以下四点分析：

1、首先需要鉴别该患者心前区疼痛是否属于典型心绞痛。心前区疼痛可以从三点进行判断：

（1）可以明确的或者极有可能的典型的缺血性心绞痛；

（2）心脏疾病引起的心前区疼痛，但不一定是心脏缺血引起的心绞痛；

（3）非心脏疾病引起的心前区疼痛。

2、病历中描述的8年胸痛病史和入院前半个月的胸痛病史的性质判断还需要更详细清晰，区分心绞痛是否8年来就一直存在，这个判断对于治疗方案有意义；入院后患者发作胸闷当时，和胸闷未发作时的心电图动态变化在病历资料里不明确，需要两者仔细比较，明确是否存在心脏缺血、缺血范围以及严重程度。目前医生为防止心室重塑给予螺内酯、呋塞米治疗，但该患者BNP、心脏超声均正常，无明显心力衰竭证据，螺内酯和呋塞米对心脏缺血的治疗没有任何实际意义，且呋塞米应联合β受体阻滞剂、ACEI使用。呋塞米利尿效果比较强，该老年女性患者体重55Kg，体型偏瘦，应慎用。对于不稳定性心绞痛或者急性冠脉综合征的患者来说，给予利尿治疗可能会起到相反作用。

3、仔细看病历资料的冠脉造影图可见，左主干前三叉狭窄较为严重，左主干末端发白判断狭窄程度肯定超过70%，左主干末端、前降支根部、回旋支根部和中间支形成四分叉病变，Grace评分应为125分，此病例属于高危病例，不在咱们医院处理而转上级医院是正确的，单支架术式治疗对患者长期效果不会很好，仍会存在缺血情况，该病例建议首选心脏搭桥手术治疗。目前患者已于外院行单支架植入手术，作为本县的病人，咱们南部县人民医院作为县域中心院需要争取随访这些尤其此例病人，规范随访对此例病人很重要；药物治疗上应给予强化他汀类治疗，低密度脂蛋白胆固醇控制在1.5mmol/L水平。该患者双联抗血小板治疗必须足疗程（前几个月可使用替格瑞洛+阿司匹林，后期可更换为氯吡格雷+阿司匹林）。此外，该病例诊断了腔隙性脑梗，没有数据表明腔隙性脑梗会增加抗凝中出血风险，在注意出血风险情况下，双联抗血小板治疗要加强。

4、病变部位钙化并不是很严重，所以不是一定需要做旋磨治疗，且也不需要IABP保护。

霍勇教授对南部县人民医院心内科的查房做出了全面的评估，从病例诊疗思路到患者的治疗做了进一步完善。心内科的老师在此类疾病的诊疗上有了新的思路。

远程查房对患者来说，“足不出户”就能得到权威专家高水平、高质量的医疗服务，避免了长途寻医的麻烦，为患者赢得了宝贵的就诊时间，有效解决“看病难”问题。基层医院通过请上级医院的专家进行远程查房，可使优质医疗资源得到充分共享，提高患者疾病诊断的准确率。远程查房的开展，加强了基层医院医生与品牌医院专家的联系，扩大了基层医院医联体区域的规模和影响，实现了医院与医院之间的医疗信息互通。（南医）