一直以来，老年糖尿病患者在治疗理念上与中青年患者还是存在明显的差异。

比方说，老年糖尿病患者在治疗过程中更有可能出现严重的低血糖反应，因此，老年糖尿病患者在降糖目标的设定上往往不能过于“严格”。举例来说，中青年2型糖尿病患者在一般情况下，应该把糖化血红蛋白 HbA1c给降到7.0%以内；而总体健康状态良好的老年2型糖尿病患者则只需把糖化血红蛋白 HbA1c给降到7.5%以内就可以了。

《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》

再比如，老年糖尿病患者存在动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、脑卒中等）或者慢性肾病等合并症的情况比中青年患者更多，因此，在降糖治疗的同时，往往更加需要注重“心肾保护”。

正是因为在治疗上存在着种种特殊性，所以，老年糖尿病患者在降糖药的使用方面，无疑也与中青年患者存在不小的差异。

2024年2月，由国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会等权威学术机构共同牵头发布了《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》。这份医学指南阐述了我国老年糖尿病治疗领域的最新理念，其中，提到了4类适合老年糖尿病患者使用的【一级推荐】降糖药！毫无疑问，这是每一位老年糖尿病患者都应该有所了解的。

《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》

一说起二甲双胍，相信大家应该不会陌生。不少糖尿病患者所吃上的第一种降糖药就是二甲双胍。

从作用机制上来看，二甲双胍主要是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗来降低血糖的。

一直以来，二甲双胍都在2型糖尿病的治疗当中扮演者非常重要的角色。

比方说，非常权威的2020版《中国2型糖尿病防治指南》就有专门提到：二甲双胍是2型糖尿病患者降低血糖的一线用药，以及药物联合当中的基本用药。

2020版《中国2型糖尿病防治指南》

而在最新的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》当中，则是同样强调了：二甲双胍是老年2型糖尿病患者的【一级推荐】降糖药！

也就是说，不论是对中青年2型糖尿病患者，还是对老年2型糖尿病患者来说，二甲双胍都是非常推荐使用的一类降糖药。

所谓“列汀类”药物，指的其实是以维格列汀、西格列汀、利格列汀、沙格列汀、阿格列汀等为代表的【DPP-4抑制剂】。

从作用机制上看，“列汀类”药物主要通过抑制DPP-4的活性从而减少肠道分泌的胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的失活，升高内源性GLP-1的的水平，从而产生降血糖作用。

由于GLP-1多是在餐后由食物刺激胃肠道所分泌的，因此，“列汀类”药物被认为在控制餐后血糖方面效果更为明显。而在我国，很多新发的2型糖尿病患者就是以餐后血糖升高为主要特点的。

由于“列汀类”药物在单独使用的时候一般不增加低血糖风险，同时，它对体重不产生明显影响且胃肠道反应较少，因此，非常适合用于老年糖尿病患者，特别是餐后血糖升高为主的这部分患者。

最新的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》也同样强调了：“列汀类”降糖药是老年2型糖尿病患者的【一级推荐】药物。

与“列汀类”降糖药在名称上接近、有时候也会被部分患者搞混淆的，还有一类降糖药，叫做“列净类”降糖药。其代表药物包括：恩格列净、卡格列净、艾托格列净、达格列净等等，医学上的名称则叫做【钠‐葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 SGLT2i】。

虽说，“列净类”药物在名称上的确与“列汀类”药物比较相似，但从作用机制上看，这完全是两种不同的降糖药。“列净类”药物主要通过促进尿液当中的葡萄糖排泄，从而达到降低血糖的作用。因此，正在使用这类药物的患者往往有一个特点，就是在体检的时候会发现【尿糖】这项指标总会有好几个“+”。

近年来，“列净类”降糖药已经成为了2型糖尿病治疗领域非常热门的一类“明星药物”。这是因为，大量的临床研究证明：“列净类”药物具有非常显著的心血管与肾脏保护作用，其可以大大降低心梗、卒中、心衰以及慢性肾脏损害的发生风险。

并且，“列净类”降糖药所具有的这种“心肾保护效果”，不论对中青年患者还是老年患者，都是存在的。因此，最新的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》才特意指出：“列净类”降糖药是老年2型糖尿病患者的【一级推荐】药物。尤其是那些合并慢性肾病、心力衰竭、冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病，又或是心肾风险较高的老年患者，应该将这类药物作为【首选】降糖药！

与“列净类”药物同为当前降糖领域“明星药物”的还有另一类降糖药，这就是【胰高血糖素样肽-1受体激动剂 GLP-1RA】。其代表药物有司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽、利司那肽等等，由于药名当中都含有“肽”字且这类药物主要以皮下注射为给药方式，因此，也被大家喊作“肽类”降糖针。（当然，如今司美格鲁肽已有口服版上市，所以，这类药物也不全都得“打针”）

从作用机制上看，“肽类”降糖针主要通过激活GLP‐1受体来增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，从而降低血糖。此外，这类药物还可以延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。因此，一部分“肽类”降糖针具有很明显的减重效果。比如，像司美格鲁肽在部分国家和地区就被专门批准用于减重。

而之所以“肽类”降糖针也在糖尿病治疗领域“大火”，除了其兼具减重效果以外，一个重要的原因是：它与“列净类”降糖药一样，也具有非常显著的“心肾保护”作用。

早在2020年，我国的医学专家就牵头发布了《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》，其中就明确提到：“肽类”降糖针与“列净类”降糖药这两类新型降糖药均能显著改善糖尿病患者的心血管与肾脏结局，并且，药物安全性良好。

《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》

不过，最新的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》对于“肽类”降糖针的描述则是这样的：对于合并有动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险较高的老年2型糖尿病患者来说，“肽类”降糖针是【一级推荐】药物；但是，对于心血管风险不高的普通老年2型糖尿病患者而言，这类药物只算是【二级推荐】的降糖药。

也就是说，心肾风险不高的普通老年2型糖尿病患者，一般倒是没有必要优先使用“肽类”降糖针。

前面，一共说到了4类被最新老年糖尿病医学指南给定义为【一级推荐】的药物。那么，不同情况的患者，具体适合使用哪些药物呢？这就要从好几个方面的因素来综合考虑了。

首先，一个在现阶段最为医生所看重的因素就是患者本身是否存在明显的“心肾风险”。

这是因为，如今降糖治疗的理念已经不再是“仅仅控制好血糖”就可以了，而是需要“在控糖的同时还得降低并发症、合并症以及死亡风险”。

而2型糖尿病最为常见的两类合并问题，其一是冠心病、心梗、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病；其二就是慢性肾脏损害了。

因此，本身就合并有上述这些心肾疾病的老年糖尿病患者在降糖药的选用方面，就需要优先考虑“列净类”降糖药或者“肽类”降糖针这些“心肾保护”效应很确切的药物。当然，若病情需要，这两类药物也可以联合使用。

此外，即便暂时还没有患上这些心肾疾病，但已经存在多种心肾危险因素，比如肥胖、高血压、吸烟、血脂异常以及蛋白尿等，则属于心肾风险较高的患者。这些心肾风险较高的老年糖尿病患者同样建议优先使用“列净类”药物或“肽类”降糖针。

其次，药物对于体重的影响，也是需要重点关注的因素。

前面所提到的4类药物当中，只有“列汀类”药物对体重的影响属于中性，而剩下的二甲双胍、“列净类”药物以及“肽类”降糖针则或多或少具有一定的减重效应。

虽说，对于一些肥胖/超重的中青年2型糖尿病患者来说，降糖药所带来的减重作用常常是有利于血糖控制与病情改善的。但是，对于营养不良以及肌少症风险较高的老年人群而言，降糖药所兼具的减重效果有时候则会成为阻碍大家使用这些药物的因素。

特别是已经处于“衰弱”状态的老年糖尿病患者，原则上不建议使用具有明显减重效果的降糖药。那么，这时候，“列汀类”药物可能就比其他药物要更为合适一些了。

最后，对药物的耐受性，也是老年糖尿病患者需要特别注意的。

比方说，像二甲双胍与“肽类”降糖针就常常可以引起一些消化道反应。再比如，一定比例的患者在使用“列净类”药物以后，会出现反复发作的泌尿生殖系统感染问题。

毫无疑问，相较于中青年患者，老年糖尿病患者往往对于不良反应的忍耐力会更差一些。因此，若是出现了实在无法耐受的情况，那么，哪怕这种药物的效果再好、保护作用再多，最终也只能更换其他药物了。

如果说，您当前正在使用的降糖药并不包括上述4类药物当中的任意一种，那么，建议您最好找内分泌专科医生复诊一下，让医生帮忙重新评估一下当前的用药方案，看看有没有进一步对其进行优化的空间。

除了上面所提到的这4类降糖药以外，还需要专门给大家说明的一类药物就是【胰岛素】。

对于糖尿病的病情还没有发展到必须使用胰岛素的老年糖尿病患者而言，完全没有必要提前开始使用胰岛素。所以，从这个角度来说，胰岛素并不算是所有老年糖尿病患者的【一级推荐】药物。

当然了，对于糖尿病病程很长、自身胰岛功能很差、使用常规降糖药已经无法有效控制好血糖的患者来说，胰岛素则是不可或缺的一种药物。不过，最新的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》也有特别强调：老年糖尿病患者在使用胰岛素的过程中，不要过于“强化”，而是应该尽量使用注射次数较少、相对“简化”的方案。

【参考文献】

1，中国老年糖尿病诊疗指南（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024年2月 第16卷 第2期

2，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021年6月 第20卷 第6期

3，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

4，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 《中国循环杂志》 2020年3月 第35卷 第3期

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