缓解疼痛是治疗骨关节炎重要的一环，疼痛是骨关节炎常见的症状与危害，尤其是中晚期的患者，持续疼痛导致患者活动量下降，关节会进一步挛缩和功能丧失，还容易引起焦虑抑郁情绪，反过来又会加重病情进展，形成恶性循环！
当基础治疗无法阻止疼痛时，骨关节炎患者需要使用药物
当骨关节炎患者采取基础治疗（包括运动治疗、物理治疗、行动支持等）无法缓解疼痛时，就要考虑药物治疗，为了预防不良反应，该如何正确使用药物止痛？
（一）局部外用药是骨关节炎止痛的第一选择！《中国骨关节炎诊疗指南（2021）》指出：推荐使用局部外用非甾体抗炎药作为膝关节骨关节炎疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。
膝骨关节炎的诊断与评估流程
对于骨关节炎疼痛，首先推荐局部外用药止痛，外用非甾体抗炎药正是其中之一。之所以先推荐外用药，是因为骨关节炎通常起病缓慢，在早期疼痛症状可能较轻，在基础治疗上配合外用药治疗，也许就能很好的控制疼痛，与口服药相比，外用药的不良反应要小很多，安全性更高，避免过早口服止痛药也有利于骨关节炎的长期管理。
治疗骨关节炎的局部外用药包括以下几种：
①外用非甾体抗炎药——如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬凝胶等。非甾体的口服药容易损伤胃肠道，外用药作用于关节局部，对胃肠道的影响较小。②辣椒碱——主要通过影响神经肽P物质的释放和储存而发挥镇痛和止痒作用，可用于缓解关节或肌肉疼痛。③中药膏药——包括中药的贴膏、膏药和药膏等，功效包括活血通络、强筋健骨、补益肝肾、改善骨代谢、缓解疼痛等。④外用麻醉剂——如芬太尼头皮贴剂等，主要用于比较严重顽固的疼痛。
骨关节炎患者在口服止痛药之前可先外用止痛药
一般常用的是前3种，具体选择看自己的意愿和医生的建议，通常来说，只要不是疼痛部位皮肤有伤口、皮疹或局部感染，或者过敏，骨关节炎患者都可以尝试先用外用药止痛。
（二）口服止痛药遵循阶梯化治疗选择！当骨关节炎所致的关节疼痛比较明显，通过基础治疗和局部外用药治疗疼痛仍不能得到较好缓解，这时候就得考虑口服药止痛了。治疗骨关节炎的口服止痛药主要包括三种：对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、弱阿片类镇痛药，遵循阶梯治疗原则。
骨关节炎口服止痛药的“阶梯用药原则”
①对乙酰氨基酚——通过抑制前列腺素E1、缓激肽和组胺等的合成和释放，提高痛阈而发挥镇痛作用。对乙酰氨基酚可用于缓解轻、中度疼痛，与非甾体抗炎药相比，它对胃肠黏膜、肾较安全，但要注意肝损伤的风险，如果对乙酰氨基酚使用过量（每日不超过4g）或用药期间饮酒，则可能引发肝中毒。②非甾体抗炎药——主要通过抑制环氧酶（COX）的活性来抑制前列腺素的合成，发挥解热、抗炎、镇痛作用。非甾体抗炎药应用广泛，感冒发热经常用它来退烧，很多关节炎都会用到它，其包含的药物也非常多，像阿司匹林、布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、吲哚美辛等都属于其中。非甾体抗炎药又分为非选择性COX-1抑制剂和COX-2抑制剂，前者胃肠道不良反应显著、心血管风险较小，后者胃肠道风险较小、心血管风险更显著，所以用药之前要核查病史和身体健康情况，未经医生指导不可盲目用药！③弱阿片类镇痛药——阿片类药物属于神经止痛药了，通常情况下是不会使用的，即便要用，也不能使用强阿片类药物，而是在医生指导下使用弱阿片类药物，比如盐酸曲马多。以往，将对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和弱阿片类镇痛药分为分为三级阶梯治疗，前一阶梯药物不管用，才上升到下一个阶梯药物，主要还是为了确保用药安全。但要注意一点，对乙酰氨基酚可止痛但抗炎效果不太理想，所以很多时候会把非甾体抗炎药作为首选的口服药。
口服止痛药务必做好相关不良反应监测
口服止痛药的使用，首先要确保用药安全，其次才是追求疗效，千万不要为了疗效就擅自加大剂量使用，无论对乙酰氨基还是非甾体抗炎药，过量使用都可能引发严重后果，阿片类镇痛药如果滥用甚至会导致成瘾。另外，骨关节炎止痛不是完全消除疼痛，而是把疼痛控制在可忍受范围，尽可能低剂量使用止痛药。
（三）营养药、关节腔注射药可作为辅助手段止痛！以上两点，是骨关节炎止痛的针对性治疗手段，主要治疗手段，除此之外还有一些辅助手段具有止痛作用。
如营养治疗、注射治疗等也具有辅助止痛作用
①氨基葡萄糖——氨基葡萄糖是软骨的组成成分，外源性补充氨基葡萄糖可促进软骨代谢、抑制软骨降解，起到保护关节软骨的作用。此外，氨基葡萄糖还可抑制超氧化物自由基的产生，具有一定的抗炎和缓解疼痛作用。②关节腔注射透明质酸——透明质酸是滑液的组成成分，通过关节腔注射透明质酸，可增加关节滑液和提高滑液黏弹性，可改善关节润滑、营养和避震，起到保护软骨的作用，对关节疼痛和功能受限也有一定的改善作用。③PRP注射——即富血小板血浆注射，是从患者自身抽取血液通过离心机等设备制备出富含血小板的血浆，再注射回疼痛关节，其富含的生长因子和抗炎因子，有促进软骨修复和缓解疼痛的作用。④封闭针——即关节腔注射糖皮质激素，依靠糖皮质激素显著的抗炎止痛作用来缓解中、重度疼痛，像运动员关节损伤就常用到封闭针治疗。
膝骨关节炎的阶梯化治疗策略
实际上，治疗骨关节炎需要综合多种治疗手段，而不是靠某一种治疗单打独斗。一定要清楚，止痛不是治疗骨关节炎的核心，核心是保护软骨，阻止或延缓骨关节炎的进展。
