出血是尿毒症期肾友常见的并发症。

在日常生活中，可能很多透析肾友出现过皮肤瘀斑、青紫的问题，甚至还有肾友曾发生过穿刺处过度出血、止血困难或是消化道出血的情况。

有些肾友由于缺乏相关的知识，忽视了身体的求救信号，殊不知，这些出血的问题可能给肾友的生存带来极大的挑战！

一、出血对肾友有哪些危害？

频繁出血或不明原因的出血以及止血困难都可能导致失血过多，加重透析肾友的贫血情况，使得机体免疫力下降，严重可能直接影响到肾友的生存期。

二、如何判断是否出血？

1、发生这些情况可能是出血，需注意：

①黑便 ②皮肤瘀斑 ③牙龈出血不止 ④痔疮发作 ⑤眼底出血

2.出血相关诊断

出血功能紊乱应根据临床表现和出血时间的测定进行诊断。检查项目包括血小板计数、凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间、出血时间等。

如有可疑现象，建议行相关检查，寻求专业医生帮助。

三、出血的原因以及治疗方法

1.血小板异常

血小板是人体负责止血的血细胞，主要来源于骨髓成熟的巨核细胞(MPV)。慢性肾衰竭患者代谢产物及毒素潴留可影响血小板的黏附和聚集功能，如胍基琥珀酸、酚或酚酸及尿素、甲状旁腺激素。

此外，有研究表明：血液透析会对血小板造成不良影响，但这种影响是一过性的，肾友在短时间内会很快恢复，因此认为血液透析对血小板计数总体影响是有利的。

血液透析使用肝素作为抗凝剂时，2.7%~10%可发生肝素治疗相关性血小板减少，其发生机制与肝素相关IgG、IgM产生有关。

如明确有血小板减少情况可调整透析治疗方案，选择无肝素透析或半衰期较短的新型抗凝剂萘莫司他等，且透析过程中护理人员密切观察，以降低透析后出血风险！

2.凝血因子及抗凝血、纤溶功能改变

据观察慢性肾功能不全时，尿毒症维持性血液透析肾友的凝血指标在血液透析前已有不同程度的高凝状态，透析后 24小时高凝指标的变化更为显著。

因此，透析过程中凝血激活和继发纤溶的变化，也导致蛋白C抗凝途径功能增强，可能是透析肾友出血的因素之一。

如凝血功能差难以纠正，需结合既往透析情况给予降低抗凝剂用量或采用半衰期短的抗凝剂，透析中和透析后做好观察有无出血情况。

3.一氧化氮增加

一氧化氮(NO)是一种潜在的扩血管物质，可抑制血小板相互聚集及聚集于血管壁，从而引起出血。而硝酸盐（NO3 -）是一种无机离子，通常在饮食中从绿叶蔬菜或根茎类蔬菜中获得。

在口腔中，硝酸盐被细菌硝酸盐还原酶转化为亚硝酸盐 (NO2 - )，亚硝酸盐从胃和十二指肠到达血液并增加一氧化氮 (NO) 的产生。

对于 NO 导致出血的相关原因可使用雌激素，雌激素的止血机制可能与改变 NO 的合成途径有关，该药物也可用于择期手术的肾友于术前用药，或治疗毛细血管扩张肾友的慢性胃肠道出血。

4.两种黏附蛋白功能异常可以使出血倾向增加

5.尿毒症毒素

胍类和酚酸可引起血小板内 ADP 聚集，去除这些毒素后，有利于纠正尿毒症肾友的出血倾向。

尽管尿毒症毒素和出血时间或血小板聚集之间并无明显相关性，但充分的透析，能使毒素充分排出，不仅可以改善出血倾向，且能有效防止出血。

6.红细胞的作用

红细胞在血小板和血管之间的相互作用中起重要作用。

红细胞使血小板释放 ADP 增加，抑制前列腺素的释放，使血管收缩，血小板聚集；相反，贫血使血小板聚集减少，血流动力学改变，加重出血倾向。当纠正血细胞比容为 27%~32% 时，出血时间可恢复正常。

四、小结

综上，肾友能做的即：保证充分规律的透析+良好的血红蛋白水平+常观察、多了解自身情况。

如有疑似出血或发生出血的情况，要尽早的明确是否出血或出血原因，进行相应的治疗和及时调整透析治疗方案（肝素或枸橼酸或萘莫司他等抗凝剂用量及种类），避免出现意外哦！

-参考文献-

[1]《血液净化相关并发症》，李宓，科学出版社