本文来源：中华全科医师杂志, 2024,23(7) : 683-693.
心力衰竭（心衰）已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难。为此，中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、《中华全科医师杂志》编辑委员会等联合组织专家小组，结合最新的循证医学证据、国内外相关指南以及我国基层医疗卫生机构的实际情况，制订了《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年）》，以提高全科医师和心血管科医师的心衰诊疗与管理能力，确保医疗服务的均等化，优化资源利用。该指南已于2024年6月在《中华全科医师杂志》正式发布。为进一步提高实用性和可操作性，特制订《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（实践版·2024）》。实践版简化了心衰的诊疗程序，强化了更适合基层的治疗方法，强调综合管理。
本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式，具体如下：Ⅰ类推荐，指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；Ⅱ类推荐，指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗，其中Ⅱa类推荐指有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的，Ⅱb类推荐指有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用；Ⅲ类推荐，指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据级别的表达如下：A级，证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析；B级，证据来自单项随机对照试验或多项大型非随机研究；C级，仅为专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
一、概述
（一）定义
心衰是一种复杂的临床综合征，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿）。
（二）分类及诊断标准
1.根据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）分类：分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）。详见表1。
2.根据发病时间和进展速度分类：分为慢性心衰和急性心衰。
（三）发展阶段
心衰的发生和进展可分为A（有心衰风险）、B（临床前心衰）、C（症状性心衰）、D（晚期心衰）4个阶段，详见表2。
二、病因及诱因
原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，主要包括冠心病、扩张型心肌病和心脏瓣膜病。高血压、心房颤动、糖尿病及慢性肾脏病是心衰患者最常见的合并症。心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素诱发。
三、诊断及病情评估
（一）诊断
心衰的诊断应基于病史、体格检查和辅助检查。完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰诊断的基础。
1.症状和体征
（1）主要症状：呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿等。
（2）不典型症状：夜间咳嗽、纳差、抑郁、心悸、头晕等。
（3）体征：特异性体征如颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、病理性第三心音（奔马律）、心尖搏动向左或左下移位、心界扩大等。非特异性体征包括体重增加、水肿、肺部湿啰音、心动过速等。
2.常规检查
（1）心电图：所有怀疑心衰的患者均应进行心电图检查（Ⅰ，C）。
（2）胸部X线片：所有怀疑心衰的患者均应进行胸部X线片检查（Ⅰ，C）。
（3）血及尿液分析：包括血常规，尿常规，血钠、钾，血尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），肝功能，血糖、糖化血红蛋白，血脂，促甲状腺激素（Ⅰ，C），B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）/N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）（Ⅰ，A）。
（4）超声心动图：所有怀疑心衰的患者均应进行超声心动图检查（Ⅰ，C）。
（二）心功能分级
纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能分为4级，详见表3。心衰患者初次诊断及随访时应行6 min步行试验，以评估患者活动耐量和心衰严重程度（Ⅰ，C）。6 min步行距离<150 m为重度心衰，150~450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰，6 min步行距离<300 m 提示预后不良。
（三）诊断流程
首先，根据病史（危险因素、症状）、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，并进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估并发症、合并症、病情严重程度及预后。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。心衰的诊断流程见图1。
注：心衰 心力衰竭，BNP B型利钠肽，NT-proBNP N末端B型利钠肽原，LVEF 左心室射血分数，HFrEF 射血分数降低的心衰，HFmrEF 射血分数轻度降低的心衰，HFpEF 射血分数保留的心衰
▲图1 慢性心衰的诊断流程
（四）鉴别诊断
在诊断心衰时，需考虑症状相似的其他疾病，进行鉴别诊断，这些疾病也可能是心衰的病因或诱因，主要包括以下几类疾病。
1.肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺炎、支气管哮喘。
2.肾脏疾病：慢性肾脏病、肾功能衰竭可引起水肿和高血压。
3.肝脏疾病：肝硬化和门静脉高压症可引起腹水、下肢水肿。
4.贫血：严重贫血可引起心率快、呼吸困难。
5.甲状腺功能异常：甲状腺功能亢进可引起心悸，甲状腺功能减退可引起疲劳、体重增加。
6.肿瘤：某些肿瘤可能导致液体潴留。
四、心衰的预防
对于高危人群应定期进行心衰风险评估，并通过改善生活方式进行管理，心衰危险因素主要包括高血压、糖尿病、血脂异常等。糖尿病患者应考虑使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT-2i）（Ⅰ，A）。对于临床前心衰患者，应控制心衰危险因素、治疗器质性心脏病。对于无症状性左心室收缩功能障碍的患者，应使用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和β受体阻滞剂预防心衰，不耐受者应使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）（Ⅰ，B）。
五、慢性心衰的治疗
（一）心衰的一般治疗
心衰患者应保持健康的生活方式，限制钠摄入和液体摄入，低脂饮食，戒烟限酒，病情稳定时鼓励进行适度规律活动，失代偿期需卧床休息。应给予心衰患者心理支持，若存在抑郁、焦虑，应及时进行干预。心衰患者应接种肺炎、流感和新型冠状病毒感染（COVID-19）等的相关疫苗，以预防感染。
（二）HFrEF的治疗
1. 药物治疗：HFrEF药物治疗的目标是改善临床症状、功能状态和生活质量，预防因心衰加重导致的住院以及降低死亡率。HFrEF患者药物治疗推荐意见见表4。HFrEF的治疗流程总结如图2。
注：心衰 心力衰竭，ARNI 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂，ARB 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，LVEF 左心室射血分数，CRT 心脏再同步化治疗，CRT-D 心脏再同步化治疗除颤起搏器，ICD 植入式心律转复除颤器；绿色框为Ⅰ类推荐，黄色框为Ⅱa类推荐
▲图2 射血分数降低的心衰的治疗流程
（1）利尿剂：利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解呼吸困难和水肿，改善运动耐量，降低心衰住院风险（Ⅰ，C）。应根据患者液体潴留情况、血压和肾功能选择利尿剂和调整剂量。使用利尿剂过程中应监测尿量和体重。患者存在电解质失衡、低血压、肾功能恶化的风险，应进行适当监测。HFrEF患者常用口服利尿剂及其剂量见表5。
（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制剂：RAAS抑制剂[血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/ACEI/ARB]可有效改善HFrEF患者的心脏重构，降低其心血管死亡及因心衰住院的风险（Ⅰ，A）。应根据患者的耐受性和症状选择适当的RAAS抑制剂，需逐渐增加剂量至目标剂量，并长期维持使用。使用过程中应监测患者的血压、肾功能、电解质等，必要时调整剂量。HFrEF患者常用RAAS抑制剂及其剂量见表6。
（3）β受体阻滞剂：稳定的HFrEF患者应使用β受体阻滞剂以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。具有适应证的HFrEF患者，应尽早使用β受体阻滞剂，以小剂量起始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量后长期维持使用。使用β受体阻滞剂期间，应监测心率和血压，患者出现心动过缓或低血压时应适当调整剂量。慢性HFrEF患者常用β受体阻滞剂及其剂量见表7。
（4）盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonists，MRA）：对于有症状的HFrEF患者推荐使用MRA，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ，A）。MRA起始剂量应谨慎，应逐步滴定至目标剂量，并定期监测血钾和肾功能。需注意肾功能恶化和高钾血症风险，应避免同时使用补钾剂。HFrEF患者常用MRA及其剂量见表8。
（5）SGLT-2i：有症状的HFrEF患者应使用SGLT-2i，以降低心衰加重和心血管死亡风险（Ⅰ，A）。达格列净、恩格列净的推荐剂量均为每日10 mg，起始剂量可减半。使用期间需定期监测肾功能和血糖水平，注意泌尿生殖系统感染、容量状态、酮症酸中毒症状，必要时调整治疗方案。
（6）新型可溶性鸟苷酸环化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）刺激剂：对于近期心衰加重的LVEF<45%的患者，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险（Ⅱa，B）。起始剂量为2.5 mg每日1次，与食物同服，每2周左右剂量加倍，最终滴定至10 mg/d的目标剂量。不推荐与磷酸二酯酶-5抑制剂或长效硝酸盐同时服用，因可能增加低血压风险。妊娠期妇女、严重肾功能不全以及症状性低血压患者避免使用sGC刺激剂。
（7）伊伐布雷定：对于已使用指南指导的药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT），但心率仍≥70次/min的窦性心律的HFrEF患者，当β受体阻滞剂达到推荐剂量或最大耐受剂量（Ⅱa，B）或不耐受时（Ⅱa，C），可考虑使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡风险。需根据心率调整伊伐布雷定的使用剂量，以使静息心率维持在55~60次/min。
（8）洋地黄类药物：对于已使用GDMT（包括利尿剂、ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、SGLT-2i、MRA）后仍有症状的HFrEF患者，可使用地高辛以增加心肌收缩力、减缓房室传导（Ⅱa，B）。推荐剂量为0.125~0.25 mg/d，使用期间需监测血药浓度（维持在0.5~0.9 μg/L）、肾功能和电解质。使用期间还需监测不良反应，包括心律失常、胃肠道症状和神经精神症状等。
（9）中药：在HFrEF GDMT的基础上，根据患者意愿和具体情况，可考虑选择相应的中药制剂作为辅助治疗方法，如芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸等。
2.心脏植入型电子器械治疗：对于优化GDMT 3~6个月后仍有症状，窦性心律，LVEF≤35%，存在左束支传导阻滞，QRS时限≥150 ms的患者，推荐进行心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），以改善生活质量，降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ，A）。对于发生过血流动力学不稳定的室性心律失常患者，或者LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级的HFrEF患者，推荐植入植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD），以预防心脏猝死（Ⅰ，A）。
基层医师需熟悉HFrEF患者的器械植入指征，对有介入指征者建议转至上级医院心血管专科进行评估、治疗，病情稳定后转回基层医疗机构继续随访、管理。
（三）HFpEF的治疗
诊断HFpEF时应排查心脏瓣膜病、肥厚型心肌病等特定病因，并进行针对性的治疗。应对HFpEF患者进行综合管理，包括基础疾病及合并症治疗，如冠心病、高血压等。应根据具体情况选择SGLT-2i、利尿剂、ARNI/ARB、MRA等药物进行治疗。HFpEF患者药物治疗推荐意见详见表9，治疗流程见图3。
注：GDMT 指南指导的药物治疗，SGLT-2i 钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂，ARNI 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，MRA 盐皮质激素受体拮抗剂，ARB 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，HFrEF 射血分数降低的心力衰竭，HFmrEF 射血分数轻度降低的心力衰竭，HFpEF 射血分数保留的心力衰竭，LVEF 左心室射血分数；绿色为Ⅰ类推荐，橙色为Ⅱb类推荐
▲图3 HFpEF的治疗流程
六、急性心衰的诊断与治疗
（一）定义、病因和诱因
急性心衰是一种由多种病因引起的急性严重临床综合征，心衰的症状和体征迅速发生或急性加重，表现为呼吸困难和肺水肿，需立即进行医疗干预。
新发急性心衰的常见病因包括急性心肌梗死、重症心肌炎和高血压危象等。慢性心衰急性失代偿可能由心肌缺血、心律失常、感染等诱发。早期识别和干预可有效改善急性心衰患者预后。
（二）诊断和病情评估
急性心衰的诊断主要基于病史、症状（如呼吸困难、心脏增大、肺部湿啰音、水肿等）和体征，同时需结合心电图、血氧饱和度、胸部X线片以及BNP/NT-proBNP等辅助检查结果。急性心衰的诊断流程见图4。
注：BNP B型利钠肽，NT-proBNP N末端B型利钠肽原，心衰 心力衰竭
▲图4 急性心衰的诊断流程
（三）治疗
应迅速识别威胁生命的临床情况，并给予相关指南推荐的针对性治疗。应根据是否存在淤血和低灌注（将急性心衰分为4种类型，即“干暖”“干冷”“湿暖”“湿冷”），选择最优的治疗策略。
对于有明显呼吸困难的患者，建议采用半卧位或端坐位。血氧饱和度<90%时应立即进行吸氧治疗。需控制水钠摄入量，根据具体病情调整治疗方案。药物治疗包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、洋地黄类药物和抗凝治疗等，需根据具体病情进行调整。对于低血压和组织灌注不足的患者，应立即进行循环支持，并采取紧急措施。对于病情严重的患者，可考虑机械通气、超滤、肾脏替代治疗及机械循环支持等。
急性心衰治疗流程见图5。
▲图5 急性心力衰竭的治疗流程
七、心衰常见病因及合并症的管理
心衰患者常伴有多种合并症，其的识别与评估对于判断心衰预后至关重要。应基于合并症与心衰之间的相关性进行合理的转诊或遵循相应治疗指南，同时关注心衰的病因管理和合并症治疗。在此过程中，应注意药物相互作用及潜在不良反应。基层医师与专科医师之间应紧密合作，包括及时转诊、药物调整和对患者的教育。
八、构建心衰中心——全面管理与团队合作
心衰管理的多学科团队包括心脏专科医师、全科医师、护士、药师、康复治疗师和营养师等。应根据患者病情制定个性化随访计划，建议在出院后2周随访1次，病情稳定后可延长至每1~2个月随访1次。随访内容包括症状、NYHA心功能分级、生理指标、药物治疗、器械治疗指征等。推荐患者规律进行有氧运动，并通过患者教育提高其治疗依从性和自我管理能力。心衰患者教育内容详见表10，随访管理建议详见表11。
九、转诊建议
心衰患者出现下列情况需转至上级医院，诊断明确、治疗方案确定、症状控制良好、病情稳定后可转回基层医疗卫生机构进行随访与管理。
（一）紧急转诊
1.急性肺水肿的症状：包括突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，咳嗽并咳粉红色泡沫痰，心率>100次/min，心尖部可闻及奔马律，双肺满布湿啰音和哮鸣音等。
2.心原性休克的表现：在血容量充足的情况下出现低血压，伴有组织低灌注的表现，如少尿甚至无尿、皮肤苍白和发绀、四肢湿冷、意识障碍等。
出现上述情况，在紧急救护的同时应立即与上级医院联系转诊。在转诊前及过程中应密切关注患者生命体征，监测血氧饱和度、血压、心率、呼吸及心电，给予基本治疗和生命支持。
（二）普通转诊
社区初诊或怀疑心衰者，应转上级医院进一步完善检查、明确病因和制定治疗方案。
慢性稳定性心衰病情加重，经规范治疗不能缓解，出现以下情况之一者应转至上级医院：①心衰症状、体征加重。②BNP/NT-proBNP明显升高。③原有心脏疾病加重。④较为严重的临床情况，如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞、重度贫血等。⑤出现难治性终末期心衰相关表现者。⑥出现严重药物不良反应者。⑦需进一步行冠状动脉造影、冠状动脉血运重建术、外科手术及心脏机械辅助等有创治疗者。
需注意，诊断明确、病情稳定的心衰患者每半年应由专科医师进行1次全面的评估，对治疗方案进行评估和优化。
《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》编写专家组：
组长：杨杰孚 李为民 廖玉华 迟春花 杜雪平
副组长：董吁钢 李新立 吴浩 周京敏
秘书长：王华
专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：艾力曼·马合木提（新疆医科大学第一附属医院）；白玲（西安交通大学医学院第一附属医院）；柴坷（北京医院）；陈宝霞（北京大学第三医院）；陈康玉（安徽省立医院）；陈牧雷（首都医科大学附属北京朝阳医院）；迟春花（北京大学第一医院）；丁文惠（北京大学第一医院）；董蔚（解放军总医院）；董吁钢（中山大学附属第一医院）；杜雪平（首都医科大学复兴医院月坛社区卫生服务中心）；杜昕（首都医科大学附属北京安贞医院）；冯津萍（天津市胸科医院）；高秀芳（复旦大学附属华山医院）；郭延松（福建省立医院）；果迪（北京医院）；韩薇（同济大学附属东方医院）；姜萌（上海交通大学医学院附属仁济医院）；金玮（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；井海云（郑州大学附属郑州中心医院）；孔洪（四川省人民医院）；黎励文（广东省人民医院）；李广平（天津医科大学第二医院）；李萍（南昌大学第二附属医院）；李为民（哈尔滨医科大学附属第一医院）；李新立（南京医科大学第一附属医院）；廖玉华（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；刘晨（中山大学附属第一医院）；刘宇扬（首都医科大学附属北京安贞医院）；罗素新（重庆医科大学附属第一医院）；吕湛（川北医学院附属医院）；马力（首都医科大学附属北京天坛医院）；马岩（北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心）；毛威（浙江医院）；倪岚（上海市浦东新区沪东社区卫生服务中心）；潘国忠（北京中医药大学东直门医院）；任景怡（中日友好医院）；寿涓（上海复旦大学附属中山医院）；宋春莉（吉林大学第二医院）；苏晓灵（青海省人民医院）；孙健（吉林大学第一医院）；孙志军（中国医科大学附属盛京医院）；孙宁（北京医院）；王华（北京医院）；王江（陆军军医大学第二附属医院）；王留义（河南省人民医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；王文艳（四川省人民医院）；汪芳（北京医院）；魏芳晶（内蒙古医科大学附属医院）；魏毅东（同济大学附属第十人民医院）；吴浩（首都医科大学全科医学与继续教育学院）；吴镜（成都市第三人民医院）；项美香（浙江大学医学院附属第二医院）；邢艳秋（山东大学齐鲁医院）；徐东杰（南京医科大学第一附属医院）；徐亚妹（复旦大学附属中山医院）；徐验（中国医学科学院阜外医院深圳医院）；杨慧宇（山西医科大学第二医院）；杨简（宜昌市中心人民医院）；杨杰孚（北京医院）；杨丽霞（解放军联勤保障部队第九二〇医院）；杨萍（吉林大学中日联谊医院）；杨巍（哈尔滨医科大学附属第四医院）；尹朝霞（深圳市罗湖区人民医院）；于勤（大连大学附属中山医院）；于雪（北京医院）；俞杉（贵州省人民医院）；袁璟（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；苑海涛（山东第一医科大学附属省立医院）；张翠丽（哈尔滨医科大学附属第一医院）；张金国（济宁医学院附院）；张敏（上海交通大学附属胸科医院）；张庆（四川大学华西医院）；张瑶（哈尔滨医科大学附属第二医院）；张志辉（中南大学湘雅三医院）；赵明中（成都双楠医院）；周京敏（复旦大学附属中山医院）；郑金刚（中日友好医院）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）
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本文编辑：徐静 刘岚
