大数据+第三方服务，正在逐步成为各大飞检组的绝招，全国医院大检查持续深入......

来源：医院管理论坛报

编辑：棂星

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8月20日，北京市通州区人民政府发布了《北京市通州区医疗保障局基金监管工作合作服务项目》的公告（以下简称《公告》），100家定点医院迎来“穿透式"检查。

《公告》指出，北京市通州区医保局拟聘用第三方机构协助开展基金监管数据分析及现场检查工作。

检查范围包括：辖区内100家定点医疗机构，自2023年7月1日起至2024年6月30日，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行专项检查。包含数据分析及现场检查。

检查内容聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域违法行为，重点核查有无虚记、串换、过度等情况。心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。

同时，重点检查药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材等等。

其中，有12条重点违法违规行为检查方向：

正所谓，专业的事交给专业的人，随着第三方专业团队加入，在检查任务划分上，也有着明显的区分。

按照区医保局要求，三方机构至少配备不少于2组的专业检查队伍，组员由医疗、信息、财务等相关专业人员组成，每组至少配备3名医学背景人员和1名财务专业人员。

在检查中，第三方机构主要负责协助医保局进行全覆盖数据分析精准锁定疑点数据，根据疑点数据开展现场检查，根据现场检查情况固定证据、出具检查问题清单及检查报告等。

需要注意的是，本次服务的工作时限自协议签订之日起，至完成最终工作报告，原则上不超过90个工作日。

也就是说，今年年底之前，所有医院都将迎来一波数据+现场的“穿透式”大检查，自查迫在眉睫。

当然，这不是第一个将第三方服务纳入医保基金检查团队的地方。

大数据+第三方下场

开启深度检查模式！

7月1日，安徽省黄山市医保局发布了《黄山市医疗保障局采购第三方服务协助开展2024年度医保基金监管监督检查的招标公告》。协助医保部门对定点医药机构医保基金使用情况开展专项整治。

据公告，每项专项整治供应商需进行数据提取、事先筛查重点疑点数据，根据重点疑点数据量，开展现场检查。现场检查阶段依据检查规模，检查对象总量安排相应数量医学临床专家、财务会计专业技术人员、信息技术专家等人员参加现场检查工作。

7月3日，《日照市医疗保障局医保基金飞行检查服务项目竞争性磋商公告》发布，为开展医保飞行检查采购专业人员服务和技术支持，协助检查日照市统筹区内29家定点医疗机构和省交叉检查确定医疗机构。

随后，山东省医保局也展开行动，于7月24日发布2024年全省医保基金飞行检查服务项目招标公告，拟购买第三方服务，协助开展医保基金飞行检查。

不仅是省级、地方，在国家医保局飞检中，大数据监管也同样被运用得淋漓尽致。

在今年的医保基金飞行检查工作中，国家医保局就是提前通过大数据模型筛查发现可疑问题线索，精准指定受检医院，迅速查出。

这一招的威力有多大？在飞检组落地的第一站就得到了充分展示。

5月11日-23日，国家飞检组检查河南省郑州市、周口市前，便运用大数据模型对两地医保基金使用数据作了筛查，并根据可疑线索指定郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院为被检机构。随后，两家医院在飞检中均被查出存在虚假住院、伪造检查报告等多项骗保行为。

据国家医保局披露，2023年仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，就查实并追回医保资金3亿余元。

今后，随着大数据监管和第三方专业团队不断加入，这也将意味着，严查将深入至医疗系统，违规行为将无处可藏。

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