2024 年 4 月 4 日 4 时许，位于广东东莞万江社会福利中心内的东莞康怡护理院发生了一场严重的火灾事故。此次事故过火面积约 20 平方米，造成了极其惨重的后果，4 名老人不幸死亡，9 人受伤。烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失达 251.1316 万元。

经鉴定，303 房间 7 号床、8 号床、9 号床的 3 名老人符合烧死，302 房间 4 号床老人符合吸入有毒气体及烟尘窒息死亡。事故现场令人痛心，原本宁静的养老之地瞬间陷入了灾难之中。这场火灾不仅给受害者家庭带来了巨大的痛苦，也引起了社会各界的广泛关注。东莞康怡护理院作为一家在养老服务方面较为知名的企业，此次事故无疑给整个养老行业敲响了警钟。

据《调查报告》显示，起火时间为 4 月 4 日 4 时 12 分许，起火点位于 303 房间 9 号床上东侧中部。起火原因为 303 房间 9 号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与 9 号床老人有关。火灾发生前，护理员何某某帮助 9 号床老人刚换完纸尿裤，但待其离开两分钟后，火灾发生了。这位老人可能由于神志不佳，无意中用打火机点火，从而引发了这场灾难。

此次火灾蔓延主要有以下几个原因。首先，东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的 303 房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303 房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且 303 房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄漏，形成富氧效应，加快了火灾燃烧速度，浓烟从 303 房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。

其次，火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误了救人和灭火的最佳时机。再者，三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。这些因素共同作用，使得火灾迅速蔓延，造成了严重的后果。

东莞康怡护理院在此次事故中暴露出诸多严重问题。日常管理混乱，未能有效保障老人的生命安全和居住环境。违法违规实施二次装修工程，2023 年 9 月发现二次装修工程未办理施工许可和质量安全监督手续擅自施工后，未依法查处；违规办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续；未将二次装修工程的消防审验手续和消防施工质量纳入日常质量监督范围，未发现并依法查处未经消防设计审查擅自施工的违法行为；对二次装修工程违法发包、管理混乱、不按设计图纸施工将避难间改建为疗养房、装修材料不符合要求、借用资质办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续、工程监理缺失等违法行为失察失管；未发现二次消防改造工程实际参建单位与报建审批单位不一致的情况；2024 年 4 月 2 日，未对中止施工监督手续进行现场核查即作出中止施工监督告知。

在发生火情时，工作人员应急处置不力，未第一时间佩戴防护用品扑灭初期火灾，贻误时机导致火势扩大；未有效组织人员疏散；消防控制室无人值班值守；消防控制系统调为手动状态，未人为启动，事发现场自动喷水灭火系统管道无水。

在此次事故中，万江街道住房和城乡建设局、东莞市住房和城乡建设局、万江街道卫生健康局、东莞市卫生健康局、万江街道公共服务办、东莞市民政局、东莞市消防救援支队万江大队、东莞市消防救援支队、万江街道党工委、办事处、万江街道谷涌社区等部门存在监管失责、巡查不力等问题。万江街道住房和城乡建设局未认真履行建设工程质量安全监管职责，对二次装修工程中的诸多违法行为未依法查处，也未将消防审验手续和施工质量纳入监督范围。东莞市卫生健康局对东莞康怡护理院有限公司的日常监管不严不实。

东莞市民政部门对未备案的医养结合机构监管不到位。消防部门未认真履行消防安全监管职责，未能及时发现和纠正东莞康怡护理院存在的消防安全隐患。万江街道办事处收集信息不畅顺、核实情况较慢，未能第一时间掌握具体情况，未能将有关信息及时报告上级部门、通报相关部门，信息报送滞后。这些监管部门的失职，在一定程度上为此次事故的发生埋下了隐患。

此次东莞养老院火灾事故给我们带来了深刻的反思与启示。

首先，养老院的消防安全管理必须得到高度重视。养老院作为老年人的集中居住场所，他们大多行动不便，自救能力较弱，一旦发生火灾，后果不堪设想。此次事故中，东莞康怡护理院在消防安全管理方面存在诸多问题，如消防设施设备设置不合理、消防控制系统处于手动状态、工作人员应急处置不力等。这提醒我们，养老院应严格按照相关法律法规和标准规范，配备齐全有效的消防设施设备，并定期进行维护和检测，确保其在关键时刻能够发挥作用。同时，要加强对工作人员的消防安全培训，提高他们的应急处置能力，确保在火灾发生时能够迅速、有效地组织人员疏散和灭火。

其次，监管部门应加强对养老院的监管力度。在此次事故中，多个监管部门存在监管失责、巡查不力等问题。这表明，监管部门要切实履行职责，加强对养老院的日常监管，严格审查养老院的建设工程质量和消防安全情况。对于违法违规行为，要依法严肃查处，绝不姑息迁就。同时，要建立健全监管机制，加强部门之间的协调配合，形成监管合力，确保养老院的安全运营。

再次，要加强对老年人的消防安全教育。老年人的消防安全意识相对薄弱，容易成为火灾事故的受害者。养老院应定期组织老年人进行消防安全培训，向他们宣传消防安全知识，提高他们的消防安全意识和自我保护能力。同时，要提醒老年人注意用火用电安全，不卧床吸烟，不私自使用大功率电器等。

最后，全社会应共同关注养老院的消防安全问题。养老院的安全不仅关系到老年人的生命财产安全，也关系到社会的稳定和谐。我们每个人都应该关心关爱老年人，关注养老院的消防安全问题，积极为养老院的安全运营建言献策。同时，要加强对养老院的社会监督，发现问题及时向有关部门反映，共同为老年人营造一个安全、舒适的居住环境。

总之，东莞养老院火灾事故是一场惨痛的教训，我们应从中吸取教训，高度重视养老院的消防安全管理，加强监管，提高老年人的消防安全意识，共同为老年人的晚年生活保驾护航。