结直肠肿瘤手术的质量控制

作者：楼征, 张卫

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2024, 27(6)

摘要

手术是结直肠癌获得根治的主要手段。以腹腔镜和机器人手术为代表的微创外科治疗已逐渐成为现阶段结直肠肿瘤手术的主流方式。与此同时，功能保留手术治疗理念的兴起，使人们从单纯强调肿瘤学根治转变为强调根治与器官功能保护两者并重的治疗目的。结直肠肿瘤手术实施的质量化控制包括手术资质准入制度、考核制度、手术方式和指征、手术关键技术（正确层面拓展、淋巴结清扫区域和切除范围、神经保护与功能保留以及消化道重建和术中并发症防治）等。统一规范的手术实施质量控制不仅是决定患者预后和生活质量的关键因素，也是确保相关临床研究结论准确性的重要前提。

美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会和中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南均对结直肠癌手术作出了推荐和建议，规范化的手术是患者获得良好治疗效果的前提和基础。特别是近年来，通过对结直肠肿瘤亚微解剖研究的不断深入，治疗理念和手段也在不断变化更新，其中以腹腔镜手术为代表的微创外科治疗已逐渐成为现阶段结直肠肿瘤手术的主流方式。与此同时，功能保留手术治疗理念的兴起，使人们从单纯强调肿瘤学根治转变为同时强调根治与器官功能保护并重的治疗目的。合理的手术方式和应用指征以及规范的手术操作和良好的手术质量，都会对结直肠肿瘤的治疗效果产生重要影响。本文谨对结直肠肿瘤手术实施过程中如何进行质量化控制的相关内容进行阐述，以期为提高结直肠肿瘤手术的安全性、有效性及合理性提供实践经验和理论依据。

一、结直肠肿瘤手术资质准入制度和考核制度的质量控制

医疗机构应设立结直肠外科手术医师的技术准入制度，以保证手术医师的技术能力。

笔者所在中心为上海市结直肠手术质量控制专家组组长单位，一直在负责上海市结直肠肿瘤手术资质准入制度和考核制度的质量控制相关工作。以《上海市直肠癌腹腔镜外科手术临床应用管理规范（2023版）》为例，拟开展直肠癌腹腔镜外科手术的医师，应当同时具备以下条件：（1）取得《医师执业证书》，执业范围为与开展结直肠腹腔镜诊疗技术相适应的临床专业，并在本医疗机构注册的在职医师；（2）有10年以上结直肠肛门外科、或胃肠外科、或普通外科诊疗工作经验，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格；（3）经过结直肠癌腹腔镜外科手术相关系统培训并考核合格。

对于拟独立开展按照四级手术管理的直肠癌腹腔镜外科手术的医师，在满足上述条件的基础上，还应当满足以下条件：（1）从事相关临床专业诊疗工作不少于10年，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格；累计独立完成按照三级手术管理的肠道腹腔镜手术操作不少于100例。（2）经过符合要求的结直肠腹腔镜外科手术培训基地系统培训并考核合格。此外，医疗机构还应有定期的整体技术能力考核评价；对已符合手术资质、并开展结直肠肿瘤腹腔镜手术的医生，也应定期分别对其进行手术质量评价和考核。评价内容包括年结直肠癌手术例数、微创手术占比、并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期病死率、住院时间和费用等。

二、手术方式和指征的质量控制

结直肠肿瘤的手术方式主要包括开腹手术和腹腔镜手术，部分较大规模的医疗中心开展了以直肠肿瘤为主的机器人手术。

手术适应证包括可根治性切除的Ⅰ~Ⅲ期结直肠癌及部分经临床评估后需切除原发灶的Ⅳ期结直肠癌。腹腔镜和机器人结直肠肿瘤手术存在一些特殊的手术禁忌证，主要包括：（1）腹腔广泛粘连或肿瘤广泛转移或严重浸润周围组织；（2）合并急性梗阻、穿孔等肿瘤相关性急症；（3）不能耐受CO2气腹者。拟行经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的结直肠肿瘤患者，应满足：（1）肿瘤浸润深度在T3期以内；（2）肠系膜及血管根部无或少量肿大淋巴结；（3）经肛门取标本要求标本最大环周直径一般<5 cm，经阴道取标本要求标本最大环周直径一般为5~7 cm。NOSES相对禁忌证包括肿瘤病灶较大、肠管系膜肥厚、患者过度肥胖（体质指数≥35 kg/m2）及肛门失禁或肛门功能明显减退。此外，合并肛周疾病或肛门狭窄者不建议开展经直肠NOSES，合并妇科急性感染、阴道畸形或未婚未育以及已婚计划再育的女性，不建议开展经阴道NOSES。经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）主要应用于中低位直肠癌，尤其是男性、肥胖、骨盆狭窄和肿瘤体积大等原因造成解剖条件困难的患者。

三、术前相关准备及评估的质量控制

结直肠肿瘤的术前诊断应基于完整的病史资料以及规范的影像学检查和内镜检查结果，符合《国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》术前诊断质量控制要求。与开放手术不同，腹腔镜结直肠肿瘤手术由于触觉感知的影响，对于T1~2期及（或）息肉癌变行内镜治疗后需行补救性手术者，术中难以获得准确定位。对此，建议通过术前肠镜下注射亚甲蓝或纳米碳等标记物标记病变部位，以便于术中精准切除病灶或行术中结肠镜检查定位病灶。此外，术前风险评估在结直肠肿瘤手术质量控制中至关重要，包括手术耐受性评估及术中、术后并发症预判等。尤其重视高龄、肥胖和心肺功能不全等患者的术前评估以判断其获益与风险比。此外，对于有肠造口可能的患者，术前应常规进行造口定位。

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