编者按：代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）与糖尿病关系密切，两者相互影响。MASLD会降低机体对胰岛素的敏感性，导致胰岛素抵抗，影响正常的血糖代谢，还会引起炎症反应和影响脂代谢。糖尿病患者由于胰岛素抵抗和高血糖状态，脂肪在肝脏中的合成和堆积会增加，使肝脏更容易发生脂肪变性，从而加重肝病的进展。针对这一问题，2024年EASD年会设立了“2024版EASD/EASL/EASO MASLD防治新指南”专题，邀请相关领域专家一起探讨糖尿病合并MASLD患者的诊断治疗，以及综合管理策略。本刊撷取三位专家的报告重点内容，以飨读者。
赫尔辛基大学医院和赫尔辛基大学医学部的Hannele.Yki-Jarvinen教授全面介绍了MASLD的定义、诊断标准、检测方法、患病率、纤维化评估、筛查建议以及对糖尿病患者的管理建议等。Hannele.Yki-Jarvinen教授表示，以前，这类疾病被称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），如今，已被更名为MASLD。
目前全球MASLD患病率呈上升趋势，已从2016年的25%增至目前的30%以上，并且仍有很多潜在病例仍未被诊断[1]。MASLD诊断标准为：经影像学检查或活检确定存在肝脂肪变性、心脏代谢异常，且无其他病因导致的脂肪变性。常用检查方法包括影像学检查，如核磁共振波谱分析检查（MRS）或磁共振质子密度脂肪分数（MRI - PDFF）和组织学活检，FIB-4等非侵入性血液测试可用于评估肝脏纤维化程度，肝脏弹性测量技术（VCTE）和磁共振弹性成像（MRE）可测量肝脏硬度。MASLD疾病过程中，肝脏的纤维化程度与患者的预后密切相关，纤维化处于第三阶段和第四阶段（肝硬化）的患者，未来发生肝功能失代偿甚至死亡等肝脏相关事件的发生风险增加（图1）[2,3]。
图1. 纤维化处于第三阶段和第四阶段（肝硬化）的患者死亡风险增加
Hannele.Yki-Jarvinen教授建议，对于2型糖尿病（T2DM）患者，可根据FIB-4结果进一步评估，如有必要可进行VCTE等检查。此外，相关生物标志物也可以用于检测代谢功能障碍相关的脂肪性肝炎（MASH）的晚期纤维化，但不同生物标志物的准确性也不尽相同。
对于MASLD的筛查，全球相关机构给出了各自的标准和建议。如美国肝病研究学会（AASLD）建议，对于FIB-4>1.3且TE>8.0的患者，应转诊至胃肠病科/肝病科治疗；美国糖尿病协会（ADA）建议，成年T2DM患者，特别是有肥胖或心血管危险因素/心血管疾病的患者，应进行MASLD筛查（FIB-4后进行瞬时弹性成像检查，阈值与AASLD相同）；美国胃肠病学协会（AGA）建议，所有T2DM患者和具有2个以上代谢综合征特征的患者应进行增强肝纤维化检测/瞬时弹性成像/MRE检查。
MASLD的新治疗方案
德国糖尿病研究中心的Michael Roden教授从历史、现状、与T2DM的关系、治疗方法以及综合管理等方面介绍了MASLD。Michael Roden教授表示，脂肪性肝病的症状通常是可逆的，可导致肝硬化等疾病，其历史悠久，但长期未得到充分重视（图2）。T2DM和MASLD具有相似的病理生理机制，包括胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、炎症等[4]。T2DM患者合并MASLD会增加心血管疾病等并发症的风险，死亡率较高。
图2. MASLD长期未受到重视
在治疗方法方面，Michael Roden教授建议，生活方式干预从饮食调整、增加运动、戒烟限酒等方面着手，这是预防和治疗MASLD的基础[1]。药物治疗首选胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等药物，可以帮助患者减轻体重、改善血糖控制，以及减少肝脏脂肪沉积[1]。二甲双胍、他汀类药物等也可用于治疗MASLD的相关并发症[1]。对于肥胖合并MASLD的患者，Michael Roden教授表示代谢手术可有效改善肝脏病理结构，但要注意可能会出现一些手术并发症。肝脏选择性甲状腺激素受体（THR）激动剂、线粒体活性药物HU6等，则是新兴的治疗方法，已经在临床试验中显现了一定的治疗潜力。
此外，Michael Roden教授还建议采用内分泌科、消化科、心血管科等多学科协作管理策略对MASLD患者进行综合管理，共同制定治疗方案。对于需要肝移植的患者，在肝移植前，需要进行全面的评估，包括血糖控制、心血管风险评估、营养状态评估等。
MASLD合并终末期肝病：如何避免肝脏相关结局?
德国亚琛大学附属医院医学三科的Frank Tacke教授分享了对于MASLD伴终末期肝病患者，如何检测和预测终末期肝病、非侵入性检查的应用、治疗方法以及肝移植的评估等方面的经验。MASLD的并发症风险取决于患者的年龄、肥胖程度、代谢紊乱等多种影响因素，因此，需要对患者进行适当的分层。而患者的预后则多与肝纤维化阶段密切相关（图3）[5]，Frank Tacke教授表示，可以采用非侵入性检查，如瞬时弹性成像、FIB-4等评估肝纤维化程度。不同的非侵入性检查指标可以反映出不同的生物学过程，如肝脏脂肪变性、纤维化等。而Child-Turcotte-Pugh评分和终末期肝病模型（MELD）评分等传统评分系统则可用于评估终末期肝病的风险。
图3. 肝脏纤维化程度与患者预后的相关性
MASLD的非药物治疗包括饮食调整、增加运动、戒烟限酒等[1]，对于肥胖合并MASLD的患者，可考虑减重手术，但需要根据患者的具体情况进行风险评估[6]。药物治疗方面，Frank Tacke教授强调，治疗MASLD合并症的药物用于肝硬化患者需要考虑其安全性，如接受二甲双胍治疗时需要患者肝功能Child A或B级，肾功能正常；使用GLP1-RA或他汀类药物治疗时需要患者肝功能为Child A级等。目前尚无针对肝硬化人群的MASH靶向治疗[1]。
Frank Tacke教授还提示，MASLD患者的肝癌发生风险较高，需要定期监测，超声联合甲胎蛋白（AFP）检测是常用方法，MRI在肝癌监测中则具有更高的敏感性。对于MASLD伴终末期肝病需要肝移植的患者，术前要进行全面评估，包括筛查和管理合并症、心血管检查、营养评估、酒精摄入评估等。肝移植手术的时机把握也非常重要，Frank Tacke教授表示，要仔细评估患者的病情，失代偿性肝硬化和/或肝癌的患者可考虑肝移植。
小结
糖尿病与MASLD的全球发病率形势均不容忽视，且两者可互为因果，关系密切。糖尿病患者合并MASLD会对预后产生十分不利的影响，亟需引起重视。2024年EASD年会的“MASLD联合防治新指南”板块中，三位专家基于《EASL-EASD-EASO MASLD治疗临床实践指南》全方位介绍了MASLD，以及MASLD合并糖尿病的筛查、诊断和治疗方法，为MASLD合并糖尿病提供了清晰、实用的诊疗新策略。
1. European Association for the Study of the Liver (EASL). J Hepatol. 2024 Sep;81(3):492-542.
2. Simon TG, et al. Gut. 2021 Jul;70(7):1375-1382.
3. Shang Y, et al. Gut. 2024 Feb 26:gutjnl-2023-331331.
4. Roden M, et al. Nature. 2019 Dec;576(7785):51-60.
5. Sanyal AJ, et al. N Engl J Med. 2021 Oct 21;385(17):1559-1569.
6. Pais R, et al. Hepatology. 2022 Aug;76(2):456-468.
