免疫治疗是胖子效果好还是瘦子效果好？
有人可能觉得，太胖了会影响身体免疫力，让免疫治疗效果下降。也有人觉得有一定脂肪储备才能更好的耐受治疗的副作用，获得最佳的疗效。究竟谁说的对，还得看数据说话。
不久前，日本大阪都立大学在日本31257名晚期非小细胞肺癌患者中分析了BMI和生存率的关系，发现免疫治疗的最佳BMI是24，过高或过低都会导致死亡风险的增加[1]。而当BMI≥28时，免疫治疗的疗效和化疗就没有显著差异了。
癌症的治疗中，一直有一个“肥胖悖论”，指的是肥胖会增加很多种癌症的风险，但肥胖的癌症患者治疗效果反倒经常比不肥胖的患者更好，活得更久。
造成“肥胖悖论”的原因有很多，比如肥胖相关肿瘤恶性度较低、肥胖患者体检更多更易早期发现肿瘤、肥胖影响药物代谢等等。
“肥胖悖论”提出时，化疗还是癌症治疗的绝对主流。而在免疫治疗广泛应用的今天，免疫治疗是否存在“肥胖悖论”，不同的研究给出了截然相反的结果：
有的研究认为，肥胖会改变肿瘤的微环境，增加其中PD-1的表达。这一方面抑制了抗肿瘤免疫，另一反面也给免疫治疗更大的发挥空间[2]；另一些研究则发现，肥胖会减少CD4+和CD8+T细胞数量，可能降低免疫治疗的效果[3,4]；
肥胖对癌症和免疫治疗存在多种作用
本次研究共纳入了日本31257名晚期非小细胞肺癌患者，其中12816人在一线治疗中使用了免疫治疗（包括免疫联合化疗），中位年龄70.2岁，中位BMI 21.9，男性占80.3%；另外18441人一线接受常规化疗，中位年龄70.2岁，中位BMI 22.1，男性占76.7%。
总体而言，一线接受免疫治疗的患者3年内死亡率28.0%，而一线接受化疗的患者是35.9%。两种疗法中都存在“肥胖悖论”的现象，即BMI较高的患者死亡风险较低，但具体的变化规律有明显差异：
在接受免疫治疗的患者中，BMI从15增加到24时，死亡风险稳步下降；但当BMI超过24后，死亡风险又随着BMI增加而略微增高，整体呈一个U形；在接受化疗的患者中，死亡风险随BMI增加一直稳步下降。
免疫治疗的死亡风险随BMI增加呈U形变化，而化疗的死亡风险随BMI增加稳步降低
两种疗法不同的变化趋势，也使得对于不同BMI的患者，最佳的治疗方法存在差异：
在BMI＜28的患者中，免疫治疗的疗效显著优于化疗，例如在BMI为24的患者中，免疫治疗相比化疗可降低19%的死亡风险；但在BMI≥28的患者中免疫治疗和化疗的疗效无显著差异。进一步的分析显示，在所有年龄亚组中，免疫治疗相比化疗的疗效优势都会在超重或肥胖时消失，不过在女性患者中这一变化不太明显。这可能与男性肥胖者内脏脂肪较多，而女性肥胖者皮下脂肪较多有关。
这样看来，“微胖”可能是最适合免疫治疗的体型。太瘦的患者无论接受免疫治疗还是化疗，死亡风险都会较高；而太胖的患者接受免疫治疗的效果可能还不如接受化疗。只有保持一个适中的胖瘦，才能让免疫治疗的优势最大化。
参考文献：
[1]. Ihara Y, Sawa K, Imai T, et al. Immunotherapy and Overall Survival Among Patients With Advanced Non–Small Cell Lung Cancer and Obesity[J]. JAMA Network Open, 2024, 7(8): e2425363-e2425363.
[2]. Bader J E, Wolf M M, Lupica-Tondo G L, et al. Obesity induces PD-1 on macrophages to suppress anti-tumour immunity[J]. Nature, 2024: 1-8.
[3]. Kim C S, Lee S C, Kim Y M, et al. Visceral fat accumulation induced by a high‐fat diet causes the atrophy of mesenteric lymph nodes in obese mice[J]. Obesity, 2008, 16(6): 1261-1269.
[4]. Boi S K, Orlandella R M, Gibson J T, et al. Obesity diminishes response to PD-1-based immunotherapies in renal cancer[J]. Journal for immunotherapy of cancer, 2020, 8(2).
