2024年9月9日，天津市滨海新区市场监督管理局公布了一份事故调查报告：《天津永生伟业建材有限公司“5.29”一般起重机械相关事故调查报告》。

报告显示：2024年5月29日11时50分许，位于滨海新区太平镇远景二村的天津永生伟业建材有限公司露天成品堆场内发生一起高处坠落的亡人事故，直接经济损失167.94万元。经事故调查组认定，该事故是一起生产安全责任事故（特种设备相关事故）。

露天成品堆场平面图

2024年5月29日上午，王珂安排刘状中午接替张玻继续从事管桩吊装作业，11时50分许，刘状登上露天成品堆场一库西跨上下起重机平台（以下统称“西跨平台”），翻越西跨平台护栏和一库中跨桥式起重机司机室护栏（以下统称“司机室护栏”）后进入一库中跨桥式起重机司机室与张玻进行交接班，二人在司机室内简单交流后，张玻走出司机室，登上爬梯欲翻越司机室护栏及西跨平台护栏后通过西跨平台离开，在翻越过程中刘状启动一库中跨桥式起重机向东行驶，致使张玻重心不稳从司机室护栏与西跨平台护栏间坠落至地面（距地面约6米）。刘状听见响声后立即将一库中跨桥式起重机开回初始位置，翻越司机室护栏及西跨平台护栏后通过西跨平台到达地面查看张玻身体状况，大声呼叫堆场工作人员并开展救援工作。

事发位置示意图

事发现场全景图

一库中跨桥式起重机专用平台示意图

（一）直接原因

无特种设备作业人员证的刘状在张玻违规翻越司机室护栏及西跨平台护栏时开动桥式起重机，致使张玻重心不稳从司机室护栏与西跨平台护栏间坠落，导致事故发生。

（二）间接原因

1.行为违法。永生伟业公司在刘状无特种设备作业人员证，不具备桥式起重机司机资格且不了解涉事桥式起重机性能的情况下仍然安排刘状从事桥式起重机驾驶、参与管桩吊装作业。

2.违章作业。张玻为了上下起重机方便，未规范使用一库中跨上下起重机专用平台，而采用违规翻越司机室护栏及西跨平台护栏的方式上下起重机。

3.使用管理缺失。永生伟业公司安全管理混乱，未落实特种设备安全管理制度、安全巡查制度，起重机械操作规程不健全，隐患排查治理、安全生产岗位责任不明确，未能制止和纠正违章指挥、强令冒险作业等违法违规行为。

4.教育培训缺失。永生伟业公司对从业人员的安全生产教育和培训缺失，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，从业人员不掌握安全生产相关规章制度和安全操作规程。

1.永生伟业公司，对事故发生负有责任，建议天津市滨海新区市场监督管理局依法对其进行行政处罚。

2.刘状，在未持特种设备作业人员证，不具备资格且不了解涉事桥式起重机性能的情况下，违法驾驶桥式起重机导致张玻死亡，对事故的发生负有主要责任。建议区公安局依法对其追究刑事责任。

3.杜文辉，永生伟业公司安全生产主要负责人，督促、检查本单位安全生产工作不力，在明知刘状无特种设备作业人员证的情况下，仍然允许刘状自2024年4月起驾驶桥式起重机，对该起事故负有主要责任。建议区公安局依法对其追究刑事责任。

4.吴秀敏，作为永生伟业公司法定代表人，对该起事故负有主要领导责任。建议天津市滨海新区市场监督管理局依法对其进行行政处罚。

5.张玻，桥式起重机司机，对事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

6.王珂，作为露天成品堆场班长，对事故的发生负有责任。建议永生伟业公司内部对其作出处理。

来源：天津市滨海新区市场监督管理局