｜ 2025年11月14日，宁波大学附属妇女儿童医院一名5月龄患儿在心脏手术后离世，引发社会广泛关注。宁波市卫健委12月14日通报的调查结果，不仅揭示了医疗过程中的具体问题，更暴露出当前医疗安全存在的深层漏洞。这场悲剧不应仅停留在对个别医护人员的问责，而应成为推动整个医疗行业系统性改革的契机。调查组明确指出医疗团队存在"手术风险评估不足"的问题。从公开信息看，患儿术前预估手术时间为2.5至3小时，实际却持续7小时10分钟。这种时间预判的巨大偏差，反映出风险评估体系可能存在"模板化"倾向——医护人员可能仅依据常规病例制定方案，却忽视了早产儿心脏发育未成熟、冠状静脉窦型房间隔缺损的特殊性。更值得警惕的是，评估专家组对手术时机的选择存在分歧，说明术前多学科会诊机制可能未充分发挥作用。当不同科室专家对手术指征的判断存在争议时，如何建立更科学的决策机制，成为亟待解决的问题。术中突发情况未及时告知家属，暴露出医疗应急处置的信息传递链条断裂。在长达7小时的手术过程中，家属始终处于信息真空状态，这种"黑箱操作"不仅加剧了医患信任危机，更可能延误家属对病情变化的判断。更关键的是，术后监护处置存在缺陷，说明重症监护室的监测预警系统可能存在漏洞。当患儿生命体征出现异常时，是否建立了分级响应机制？医护人员是否具备快速识别危象并启动抢救流程的能力？这些问题都需要通过标准化操作流程和常态化应急演练来破解。医院被指出存在"医疗质量安全制度落实不到位"的共性问题。从监控设备配置看，手术间虽配备两个摄像头，但用于全景监控的设备却未配置存储介质，这种"有设备无功能"的现象，反映出制度执行中的形式主义。更深层的问题在于，当医疗事故发生后，医院是否建立了有效的复盘机制？从通报中免职的多名管理人员看，显然质量安全责任制未能真正落地。医疗质量安全需要从"纸面制度"转化为"肌肉记忆"，这既需要通过信息化手段实现全程追溯，更要建立与绩效挂钩的奖惩体系。这场悲剧的警示在于，医疗安全不是某个环节的单独改进，而是需要构建从风险评估、应急处置到制度落实的全链条防护网。当每个医疗行为都能经得起"手术刀"般的审视，当每个生命都能获得制度化的守护，类似的悲剧才能真正避免。宁波事件的处理不应是终点，而应成为医疗行业自我革新、重塑信任的新起点。
