患者申阿姨，65岁，辽宁人，2017年因便血行肠镜，发现乙状结肠癌，于当地行根治性乙状结肠切除术，术中见一3.5cm溃疡型肿物，侵及肠周脂肪组织，脉管可见癌栓，肠周淋巴结5/6。术后病理提示中高分化腺癌，分期为T3N2M0，ⅢB期，术后行化疗6周期。2018年发现双肺转移，此后定期监测进行性增大，未行治疗。2023年9月就诊于我科，频繁咳嗽，痰多痰粘，喉间痰鸣，轻度呼吸困难，乏力，体力下降，睡眠差，多梦易醒。于我院查CT片（见图一2023-09-20）提示双肺广泛性转移。
看到胸部CT片，我感觉很棘手，一旦出现肺部感染，对患者将是致命性打击。查房的时候，大家看了这些病灶也是纷纷皱眉。为了缓解沉闷的气氛，黄金昶教授边诊脉边笑着问申阿姨，“你是不是喜欢吃肉，还爱吃海鲜？”阿姨本是苦笑，听了这一问，意味深长的点点头，说“对呀，没得病的时候喜欢，我家在海边”。
“大家看这个病灶的特点，如果是肺散在转移，肿瘤圆滑，边界清晰，这是气滞血瘀；如果是棉絮状，边界不清的转移灶，这是痰的因素；如果有边缘有毛刺，这是痰湿的因素；而这个患者肺转移的病灶，呈棉絮状，边缘又有毛刺，所以是痰湿较重，以痰为主。是平素饮食不节，过食肉类导致痰聚于肺，海鲜性寒又大补，食后形成寒痰，日久化热，故为痰热之象。再回看症状，喉间痰鸣，痰多痰粘，是痰热郁于上焦。睡眠多梦易醒也是痰火扰心所致。治疗上给予礞石滚痰丸，加皂角刺20g、炒莱菔子15g。”
随后按照黄金昶教授指示，间断给予背部走罐，后予肺俞发泡罐，宣散肺部痰湿。后续调方又给予肺癌基础方合蒿芩清胆汤、甘遂、胆南星。西医给予奥沙利铂联合卡培他滨治疗。又规律艾灸中脘、关元、肺俞、风门等穴，温补肺、脾、肾之阳，通利经脉，以化痰浊。阿姨对各种外治都不落人后，对黄教授交代的饮食禁忌都严格执行，一丝不苟，一次姐姐包的肉饺子，都被阿姨拒之千里之外，认真的告诉姐姐，“教授不让吃，你以后别放啊”。
3个月后复查全身CT无新发病变，胸部CT（见图一2023-12-22）提示既往病灶缩小，部分钙化。肿瘤标记物CEA、CA125等明显下降。申阿姨回忆说，“我那会儿都觉得自己活不下去了，这下黄主任又让我捡回了一条命。”
按语
中医认为百病皆由痰作祟，肿瘤的形成也不例外。饮食中过食肉类、海鲜，日久伤脾生湿化痰，在体虚患者可能会形成肿瘤。肉类作为一种食品，本身并无毒副作用，我国古籍中也曾多次记载肉类有药用价值，入汤剂可健脾益气、养阴补虚，这与西医所说肉类富含蛋白质，可补充机体所需蛋白质和氨基酸，并无冲突。但凡事皆有其度，当今患者人群以饮食过盛居多，适宜以肉补虚的人群少之又少。相反，临床上所见的肿瘤患者，更多的是过食肉类所致痰热较盛，这部分患者或表现为脉左关后滑，或在影像学检查上表现为棉絮样浸润、多发淋巴结转移、癌性淋巴管炎等，病理多为粘液腺癌、印戒细胞癌等，或有痰盛、眠浅梦多等临床表现。针对这部分患者，黄金昶教授会建议其暂时不食肉类，这就是中医的辩证论治。而针对其他肿瘤患者，会建议他们少食肉类，因其本已体虚，克化肉类的能力已下降，多食势必痰湿不化，导致肿瘤积聚。新患者通常不理解，尤其是长期在西医医院治疗的患者，因此我通常不厌其烦的将以上内容告诉他们，并且告诉他们在我们科治疗的第一步是忌口，这种忌口不是与我们的治疗有冲突，而是避免肿瘤生长的。当新患者来问“大夫您说我们应该多吃什么补充营养呢？”，我通常会说“饮食上粗茶淡饭就好，不要做加法，要做减法，补虚主要靠艾灸”。
忌口阻断了痰火来源，再看汤剂如何祛痰，礞石滚痰丸和蒿芩清胆汤是两张去痰的良方，礞石滚痰丸以降气、降火、逐顽痰为特点（参看本公众号前文《肿瘤多顽痰，须知礞石滚痰丸》）。蒿芩清胆汤源于清代俞根初所著《通俗伤寒论》，针对少阳热重、湿热痰浊中阻之证，实为小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合化裁而成。具有清胆利湿、和胃化痰之功效。何廉臣谓：“青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出。虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功，比柴胡为尤胜。故近世喜用青蒿而畏柴胡也”。方中青蒿脑（即青蒿新发之嫩芽）苦寒芳香，既清透少阳邪热，又辟秽化湿，正如《重庆堂随笔》卷下说：“青蒿，专解湿热，而气芳香，故为湿温疫病要药。又清肝、胆血分伏热”；黄芩苦寒，清泄胆腑湿热，并为君药，既透邪外出，又内清湿热。竹茹清胆胃之热，化痰止呕；半夏燥湿化痰，和胃降逆，两药配伍，加强化痰止呕之功；碧玉散（滑石、青黛、甘草）、赤茯苓清热利湿，导湿热下泄，俱为臣药。枳壳下气宽中，消痰除痞；陈皮理气化痰，宽畅胸膈，为佐药。诸药合用，使湿去痰化热清气机通利，少阳枢机得运。黄金昶教授临证见脉左关后滑，多会运用蒿芩清胆汤，相比于柴胡达原饮清利湿热，蒿芩清胆汤偏于祛痰热。
其他单味药善于祛痰的，包括皂角刺、莱菔子、甘遂、胆南星。皂角刺取类比象，与病灶有毛刺征相符，《药鉴》言皂角刺“气温，味辛，有小毒。盖皂荚气味辛畅，而有小毒，故能引至毒处而疏散之，且能通气导痰，又敷肿即除，搐鼻即嚏，皆疏散之力也。”《玉楸药解》称莱菔子“味辛，气平，入手太阴肺经。下气止喘，化痰破郁。辛烈疏利，善化痰饮，最止喘嗽，破郁止痛，利气消谷。”《本草备药》则称莱菔子“辛入肺，甘走脾，长于利气。生能升，熟能降。升则吐风痰，散风寒，宽胸膈，发疮疹；降则定痰喘咳嗽，调下痢后重，止内痛。皆利气之功。丹溪曰∶莱菔子治痰，有冲墙倒壁之功。”《本草备药》中谓甘遂“苦甘寒，泻肾、膀胱及隧道水湿，逐留饮水胀，攻痞结疝瘕。”《药性歌括》中谓甘遂“苦寒，破癥消痰”。临床上通常嘱患者将甘遂研末与汤剂共服。《冯氏锦囊秘录》中曾说胆南星“除风痰，利胸膈破坚消肿。取胆制者，因苦寒之性，入肝而镇惊也。南星气温而泄，性紧有毒，故能攻坚祛湿”。黄金昶教授认为CEA的升高与痰火有关，而胆南星具清热化痰之性，尤擅于降低CEA。
外治去痰湿，除艾灸外，拔罐（见图二）也是很好的选择，如果患者可耐受，则给予发泡罐，通常是在普通拔罐的基础上，延长拔罐时间（通常0.5至1小时），使皮肤出现水泡，而后启罐，用细针降水泡刺破，使泡液充分流出，全程无菌操作。目的是将体内痰湿带出体外而去除。发泡罐同样适用于其他痰湿较重的癌种，如小细胞肺癌、脑肿瘤、胃印戒细胞癌、胰腺癌、淋巴瘤、多发淋巴结转移癌等。
以上就是辩证属痰的广泛肺转移的治疗方略，总结申阿姨取效的秘诀，一是忌口，二是汤剂，三是外治。值得注意的是，广泛的肺转移属于病情较重的情况，在无禁忌的情况下，需配合西医抗肿瘤治疗，且需避免肺部感染。
图一患者申阿姨治疗前后胸部CT对比图
图二拔罐示意图
王卉
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科
