编者按
2型糖尿病（T2DM）的特点是持续的高血糖，传统上被认为是一种不可逆的疾病，需要终生药物治疗来控制血糖。近年来一些临床试验表明，在超重或肥胖的患者中，通过减重手术[1, 2]或生活方式干预[3, 4]持续控制体重后，可以实现2型糖尿病的缓解。STAMPEDE研究显示，在不使用降糖药物(GLDs)的情况下，约1/3的肥胖合并T2DM患者在减重手术1年后糖化血红蛋白 (HbA1c）水平低于6%[1]。DiRECT研究也显示，大约一半的T2DM患者在12个月期间通过体重管理干预平均减轻10 kg体重后，在没有GLDs的情况下，HbA1c水平低于6.5%[3]。但由于临床试验的随访时间较短，糖尿病的长期缓解率、可持续性和获益在很大程度上处于未知状态。近期发表于PLOS MEDICINE杂志上一项来自中国香港的研究似乎给到我们一些提示。
纳入了37 326例中国香港T2DM患者的数据
该研究团队纳入了2000年1月1日~2017年12月31日在糖尿病风险评估及管理计划（RAMP-DM，约60%的香港糖尿病患者参加了该计划）中新诊断的T2DM患者（自我报告糖尿病持续时间＜1年）。排除标准包括：年龄不足18岁及大于75岁者、体质指数（BMI）极端（＜15或＞50kg/m2）、1年内体重变化值（%）在0.1%~99.9%之外或体重变化数据缺失者、之前患有心血管疾病/恶性肿瘤或终末期肾脏疾病的患者、未使用任何GLDs但在糖尿病诊断后1年内未达到HbA1c≥6.5%（48 mmol/mol）或糖尿病已缓解的患者及基线时使用胰岛素的患者。最终，纳入37 326例新诊断的T2DM患者。在进行分析时根据患者1年内体重的变化分为4类：减重≥10%、减重5%~9.9%、减重0%~4.9%、体重增加。
主要终点：评估糖尿病诊断后1年体重变化(%)与糖尿病长期发病率和糖尿病缓解可持续性的关系。次要终点：（1）高血糖复发，定义为HbA1c≥6.5%或在糖尿病缓解的患者中使用GLDs；（2）糖尿病缓解者和糖尿病未缓解者的全因死亡率和因恶性肿瘤、心血管疾病、肺部感染导致死亡的死亡率。
将糖尿病缓解定义为在至少3个月没有使用任何GLDs记录且连续两次或两次以上HbA1c＜6.5%[5, 6]。首次HbA1c＜6.5%的日期作为糖尿病缓解事件的日期。
减重越多，获益越多
在中位随访7.9年期间，6.1%的（2279例，7.8/1000人年）患者达到糖尿病缓解（具体见图1 A）。在调整糖尿病诊断年龄、性别、评估年份、BMI、其他代谢指标、吸烟、饮酒和用药等因素后，与那些体重增加的患者相比，诊断1年内减重≥10%的患者糖尿病缓解的HR=3.28 （95%Cl: 2.75~3.92; P<0.001），减重5% ~ 9.9%的患者HR=2.29（95%Cl: 2.03~2.59; P<0.001），减重0% ~ 4.9%的患者HR=1.34（95%Cl: 1.22~1.47; P<0.001）（图2 A）。
在中位随访3.1年期间，67.2%(1531人)的糖尿病缓解患者再次出现高血糖，发生率为每1000人年184.8例(95%Cl: 175.5, 194.0) （具体见图1 B）。与体重增加的患者相比，减重≥10%的患者再次出现高血糖的调整HR=0.52（95%Cl：0.41~0.65; P<0.001），减重5% ~ 9.9%的患者HR=0.78（95%Cl: 0.68~0.92; P=0.002），减重0% ~ 4.9%的患者HR=0.90（95%Cl: 0.80~1.01; P=0.073）（图2 B）。
图1. 随访期内糖尿病缓解累积发生率（A）和糖尿病复发累积发生率（B）的Kaplan-Meier曲线
图2. 体重和腰腹围变化与糖尿病缓解的关系（A）及血糖再次升高的关系（B）
在中位随访7.9年间，共收到2163例死亡报告，糖尿病缓解可降低全因死亡风险31%（HR=0.69, 95%Cl: 0.52~0.93；P=0.014）。在糖尿病缓解后再次出现高血糖的患者中，随着缓解时间的延长，全因死亡的HR呈下降趋势。
“糖尿病缓解”的理想在现实环境中也能实现
该研究的主要局限性是用于定义糖尿病缓解的HbA1c的可靠性可能受到其他医疗条件的影响。此外，研究团队也表示没有纳入关于减重手术的数据。
在现实环境中，T2DM的缓解是可以实现的，但在常规管理下，糖尿病缓解的发生率和其长期可持续性的可能性都很低，故而血糖再次升高的发生率很高。而与体重增加的患者相比，在糖尿病诊断后1年内体重减轻（%）更大的患者更有可能实现糖尿病缓解，并且降低高血糖复发的风险。所以，在面对患者的治疗理念、经济状况、社会地位等一些很难改变的外部条件时，早期体重管理干预措施的实施也不失为缓解糖尿病的一项重要举措。
参考文献
1. Mingrone, G., et al., Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med, 2012. 366(17): p. 1577-85.
2. McTigue, K.M., et al., Comparing the 5-Year Diabetes Outcomes of Sleeve Gastrectomy and Gastric Bypass: The National Patient-Centered Clinical Research Network (PCORNet) Bariatric Study. JAMA Surg, 2020. 155(5): p. e200087.
3. Lean, M.E., et al., Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet, 2018. 391(10120): p. 541-551.
4. Taheri, S., et al., Effect of intensive lifestyle intervention on bodyweight and glycaemia in early type 2 diabetes (DIADEM-I): an open-label, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2020. 8(6): p. 477-489.
5. Riddle, M.C., et al., Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 2021. 44(10): p. 2438-44.
6.Holman, N., et al., Incidence and Characteristics of Remission of Type 2 Diabetes in England: A Cohort Study Using the National Diabetes Audit. Diabetes Care, 2022. 45(5): p. 1151-1161.
