腕管综合征治疗方法

麻醉MedicalGroup 2024-02-07 18:55:38

定义:临床上最常见的神经卡压性病变,正中神经在腕官内受到卡压所致。

原因:屈肌腱鞘炎、类风湿性关节炎、劳损等在腕管内卡压正中神经的占位性病变。

症状:手和腕关节疼痛、麻木、无力,放射食指、中指、无名指。也可放射前臂。严重导致运动功能障碍,手指屈曲挛缩。

查体:Tinel征阳性,Phalen试验(屈腕试验)阳性。

检查:肌电图鉴別神经根型颈椎病、糖尿病周围神经性病变、腕管综合征。X线排除隐匿骨性病变。肌骨超声对腕管综合征诊断有帮助。MR可以排除关节不稳、占位性病变及正中神经卡压情况。

鉴别:拇指腕掌关节炎(Watson试验阳性及关节影像学证据)、神经根型颈椎病(颈椎MR影像证据及症状)、糖尿病周围神经性病变(糖尿病史证据)。

治疗方法:

一、轻度腕管综合征保守治疗。

1、镇痛药、非甾体抗炎药或者COX-2抑制剂(塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布等)。

2、营养神经药物(甲钴胺、维生素B等)。

3、避免从事(如使用键盘和敲击锤子)。

4、如果保守无效,腕关节局麻药和糖皮质激素药物注射治疗(进行腕管注射时,患者取平卧位,手臂完全内收到患者身旁,时关节稍屈曲,手背放松地放置在无菌单上,使用5ml的注射器抽取3ml的局麻药[利多卡因或者普鲁卡因或者布比卡因和甲泼尼]。

嘱咐患者握拳,同时屈曲手腕,以便确认掌长肌腱。常规消毒腕关节区域,严格遵守无菌原则,接上长约1.6cm的25G针头,以30度角在腕关节皮肤皱褶处沿肌腱内侧进针。缓慢进针,直到针头刚好越过肌腱。

进针时常可导致正中神经支配区出现感觉异常,需要提前告知患者这种情况,并嘱咐患者在出现感觉异常时立刻告知医生,当诱发出感觉异常时,应将针头稍微退离正中神经,轻轻回抽注射器,确认是否回血,若无回血,并且正中神经支配区没有持续性感觉异常,缓慢注射3ml药物,然后密切监测患者是否出现局麻药不良反应。如果没有诱发出感觉异常,并且针头触碰到骨,则应该撤退针头离开骨膜,然后回抽注射器确认无血后,缓慢注入3ml药物。

二、如果患者对上述无效。症状严重的考虑手术之治疗。腕管内正中神经减压术步骤:

(1)患者平卧位,外展患肢,放置止血带,消毒,铺巾。

(2)标记切口,沿大鱼际皮纹尺侧作弧形切口,向近侧延伸至腕关节掌腕皮纹。

(3)放置牵开器,显露掌腕横韧带,切开掌腕横韧带;可见韧带下的正中神经被压细,变硬;韧带近端神经变粗、水肿、充血。

(4)分离正中神经,松解神经外膜以松解神经,将腕掌横韧带剪短0.5cm,增厚的滑膜多包绕于肌腱周围,切除应尽量彻底,但不要伤及肌腱。

(5)腕管深面需探查。将肌腱、神经牵向桡侧并探查腕管深面。

(6)电凝,彻底严密止血,避免腕管处形成血肿。

(7)注射类固醇类(如复方倍他米松注射液或者甲泼尼松或者曲安奈德)。

(8)缝合筋膜,关闭切口,小棉垫加压包扎,减少出血,预防血肿)。

内镜技术可减少术后疼痛和功能障碍的发生,步骤:

1、麻醉和体位全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉;仰卧位,患肢外展90°。常规使用止血带。切口腕横纹处横切口。

2、操作方法

(1)切开皮肤后暴露掌长肌,在掌长肌尺侧分离,找到正中神经及腕横韧带的近侧缘。

(2)不论是后拉或前推式切开腕横韧带,都必须保持切开的方向与正中神经绝对平行,不能有丝毫交叉,最好能在内镜监视下切开腕横韧带。

(3)用三角槽协助切开腕横韧带,助手要牢牢固定三角槽的方向,偏桡侧可能损伤正中神经,偏尺侧有可能损伤尺神经。再向近端切开腕掌侧支持带2~3cm。

(4)术后用曲安萘德2ml加0.5%布比卡因2ml从松解层的正中神经束间和外膜尚完整的下方注入。

(5)术后腕管部分可加压包扎,并抬高患肢。

注意事项:1、腕管综合征治疗不当时会导致持续疼痛,麻木和功能障碍。2、如果合并反射性交感神经萎缩症,却没有积极使用交感神经阻滞术治疗,则会加重症状。3、腕管注射术相对安全可靠,大多数并发症为不小心将药物注射入血管内,或者针头损伤神经后继发持续性感觉异常。4、凝血功能障碍的患者,使用25G或27G针头、注射后立刻按压注射部位可以减少出血。注射后冷敷30分钟也可减少注射的疼痛和出血。

成都西部痛风风湿医院风湿免疫科 疼痛科 彭吉云

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