原发性中枢神经系统血管炎 (PACNS) 与大脑实质、脊髓和软脑膜中小动脉的选择性炎症和破坏有关，导致中枢神经系统功能障碍的症状和体征。血管炎一词，指的是循环系统中动脉和静脉血管的受累。PACNS也常被称为原发性中枢神经系统血管炎。

流行病学

PACNS的年发病率为每百万人中有2.4例。该疾病影响所有年龄段的患者，发病高峰在50岁，男性患者是女性的两倍。

病理生物学

PACNS的病因和发病机制尚不清楚。已提出诸如带状疱疹病毒、西尼罗河病毒和水痘-带状疱疹病毒等感染性因子作为可能的原因或触发因素。

通常可见三种主要的组织病理学模式：肉芽肿性、淋巴细胞性和坏死性血管炎。在淋巴细胞性PACNS中，免疫组织化学染色显示，小脑血管及其周围主要被记忆T细胞浸润，表明在脑动脉壁中发生了特异性抗原的免疫反应。

临床特征

由于中枢神经系统的广泛受累，临床表现多样且非特异性，病程从超急性到逐步发展到慢性和隐匿性。精神迟钝和认知能力下降是最频繁的临床表现，通常亚急性进展为进行性脑病。

其他症状可能包括头痛、癫痫发作和由于缺血性中风或脑出血引起的局部神经功能缺损。

根据定义，PACNS缺乏系统性血管炎的症状和体征，如周围神经病变、发热、体重减轻或皮疹。

诊断 基于临床经验和已发表工作的证据，Calabrese和Mallek提出了一套PACNS诊断标准；当满足以下所有三个标准时，即可确立诊断（表43.2）。

表43.2 中枢神经系统原发性血管炎的诊断标准 ：

经过彻底的基本评估后，有获得性神经系统缺陷的病史或临床表现，其起源未知 ；脑血管造影显示血管炎的经典特征，或者中枢神经系统活检样本显示血管炎；没有系统性血管炎或其他任何可以归因于血管造影或病理特征的疾病的证据。

实验室检查结果

PACNS没有特定的实验室诊断测试，尽管常规实验室检查、血清学评估、腰穿结果、神经影像学研究、脑血管造影和脑活检在评估中都可能发挥作用。PACNS中的急性期反应物如红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）通常正常或轻度升高；升高的水平应引起对系统性受累的怀疑，无论是由感染性、恶性或炎症性过程引起。血清学检测和脑脊液（CSF）分析对于排除可能模仿PACNS的中枢神经系统功能障碍的继发性原因都很重要。在病理证实的疾病患者中，80%到90%的脑脊液分析可见非特异性异常，主要是白细胞和蛋白质升高。

影像学

磁共振成像（MRI）通常显示多灶性小血管梗塞和不同时间段的出血（图43.2）。这些血管病变通常涉及传统脑血管病不常涉及的结构，如胼胝体。在某些情况下，可能发生大血管梗塞、凸面蛛网膜下腔出血或小的钆增强灶。较少见的情况下，PACNS导致严重疾病和严重症状，而正常MRI。

检测血管异常的金标准是组织活检。在PACNS中，脑血管造影可能显示多个节段性扩张、扩张或狭窄的区域，称为串珠状：环状或偏心的血管不规则性，突然阻断，动脉排空延迟，小动静脉瘘，以及罕见的微动脉瘤（图43.3）。

PACNS必须与血管造影上同样可以表现为出现串珠状血管的可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）区分。

大约4%的原发性中枢神经系统血管炎患者表现为由于脑组织炎症引起的单发肿瘤样肿块。

鉴于CTA和磁共振血管造影对远端中小型血管的分辨率差，这些检查对诊断PACNS的特异性有限。

直径低于0.4毫米的动脉、小动脉和毛细血管超出了常规血管造影的分辨率，而且由于PACNS通常涉及小型血管，血管造影在活检证实的PACNS病例中的敏感性仅为60%。因此，阴性血管造影不能排除PACNS的诊断。

此外，脑血管造影的特异性有限，因为经常有血管造影结果被解释为阳性的血管炎患者，在脑活检中并未发现血管炎变化。应当注意，正常的活检标本可能反映了由于炎症的片状分布而导致的样本误差。初次活检的假阴性率为25%；在某些情况下，需要两个或更多的活检才能确立诊断。当目标是MRI上增强的区域时，活检的效率会随着包括更大的组织块（即1立方厘米）以及覆盖的脑膜而提高。

治疗

没有PACNS治疗的随机临床试验。

一线治疗通常从糖皮质激素开始。住院患者的暴发性PACNS通常从经验性的静脉注射甲泼尼龙开始，15 mg/kg/天，持续3至5天，然后是强的松，1 mg/kg/天，最多100 mg/天。

门诊患者的较轻疾病可以单独使用强的松开始。糖皮质激素应继续以初始剂量持续4至6周，之后应开始缓慢减量。

活检证实的肉芽肿变异型PACNS患者应开始使用糖皮质激素和环磷酰胺的组合治疗。环磷酰胺的给药是为了诱导缓解，无论是每日口服方案（1.5-2 mg/kg/天）还是每月静脉方案（600-750 mg/m2，每月输注一次）。通常在3至6个月内诱导缓解后，环磷酰胺治疗切换为使用其他药物如吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤的维持治疗。

对于淋巴细胞变异型PACNS患者或通过脑血管造影而非活检确诊的患者，如果神经功能下降是进行性的，则初始的糖皮质激素治疗后，随后使用环磷酰胺。但作为一般规则，化学疗法免疫抑制治疗只应给予活检证实的PACNS患者。

通过定期重新评估症状和神经影像学异常来监测治疗反应。治疗开始后4至6周应进行随访MRI，然后在整个治疗期间每3至6个月进行一次，随后根据疾病的进展来评估疾病的发展。

预后

早期描述将PACNS描述为一种致命疾病，大多数病例在尸检时被诊断。随着对疾病更好的理解以及积极的免疫抑制，已经报告了更有利的结果和死亡率的减低。

最近的报告显示，短期死亡率为10%，20%的患者遭受严重的功能损害。轻度认知缺陷和体力降低在功能恢复良好的患者中仍然很常见。大约30%的患者在缓解后经历疾病的复发，这需要重新升级免疫抑制治疗。

图43.2 FLAIR成像显示在经活检证实的中枢神经系统原发性血管炎患者的多灶性梗塞

图43.3 患有中枢神经系统血管炎的患者的典型血管造影学发现。箭头指向交替出现的狭窄和扩张区域。

来源：zh神内笔记