门诊和一个病人聊了几句，病人是位退休老师，听得出他对教师这个职业充满自豪感，聊到财政拨款，他说学校是全额拨款，所以老师可以做一个纯粹的老师。

因为不熟，聊得不深入，我只是表达了对老师的羡慕。

的确很羡慕。

纯粹好啊！

老师可以做一个纯粹的老师，但是医生从来都不能做一个纯粹的医生。

医院是差额拨款单位，也就是说，财政只给医院拨款一部分。

那么，这“一部分”是多少呢？

据2022年《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，平均每家公立医院收入中，财政拨款占比在2017年、2018年、2019年分别为9.24%、9.54%、9.69%。

这意味着90%以上的收入都要靠医院自身去创造。

医院创造和医生创造基本同意。

老百姓是最反感医生谈钱的，老百姓认为医生就该“悬壶济世”、“救死扶伤”、“无私奉献”、“白衣天使”、“燃烧自己、奉献别人”，一旦医生谈钱，便会招致非议，甚至谩骂。

殊不知，老百姓认为医生该有的模样，正是医生的理想，最高理想。

然而，理想很丰满，现实很骨感，做一个不谈钱的医生，做一个纯粹的医生，不是太难了，而是根本做不到。

医生踏上工作岗位的第一天，还没开始学技术，就要开始学算账，技术可以慢慢学，算账断然不可以慢慢来的，因为一个账算不好，小则关系到个人的奖金，大则关系到科室的奖金，甚至影响到医院的收入。

在今后很长一段时间里，医生一定会继续和“医保要控费”、“医院要效益”紧密联系在一起，牢不可分。

细的东西不讲，我只讲粗的东西。

拿前段时间网上沸沸扬扬的“病人住院不能超过15天”为例。

医保要控费，所以有了DRG。

医保的想法我理解，一个病人你可以多花点儿，另一个病人少花点儿，平均下来不就达到控费要求了嘛，因此医保说自己从没规定过住院期限，不背这个锅。

医保说得是不错，但别忘了，医院要效益啊！

医保控费越严格，平均每个病人规定的花费就越少，这是一个动态的过程。如果每个病人都按疗程住院治疗，平均下来医院的收益是负数，即使不是负数，也没多少结余。

因此为了效益，医院也不能让病人住院时间过长。

至于15天这个数字是怎样的实践经验得来的，我不知道，不过我想，既然天南地北都用这个数字，估计里面总有其科学性。

其实也不用讲这么多，只要知道：医院要赚钱，要给医生发薪水；医保要控费，医保是老百姓的救命钱，一分一厘都不能浪费。

这是有冲突的。

医保控费是大政策，除非医保认定医院结余多不是浪费，结余给医生发薪水不是浪费，否则，医保对医院必然严苛地控制结余。

医院要效益是医院层面的政策，不能违反DRG，要灵活使用DRG。怎么灵活，靠谁灵活，除了医生，还有谁？

不管老百姓如何非议、如何谩骂，医生没有任何办法不谈钱，医生没有任何办法纯粹。

还有更可怕的，医保控费的结果必然是医院在每个病人身上没多少结余，而医院要效益，必然会发生什么？

聪明的你肯定能明白。

结果，就是，严重的内卷。