一 降胆固醇药物1.他汀类药物：1 他汀类药物亦称 3 羟基 3 甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶，减少胆固醇合成，同时上调细胞表面 LDLR，加速血清LDL分解代谢。因此，他汀类药物能显著降低血清TC、LDL‑C 和 ApoB 水平，也能轻度降低血清 TG 水平和升高HDL‑C水平。 2 最新荟萃分析发现他汀类药物治疗可降低全因死亡9%，心肌梗死 29%，脑卒中 14% 3 最新研究发现针对 ASCVD 人群应用中等剂量他汀类药物（瑞舒伐他汀 10 mg/d）联合依折麦布在降低心血管事件方面不劣于高剂量他汀组（瑞舒伐他汀 20 mg/d），且不良反应发生率低于高剂量他汀组，提示联合治疗的优势。 4 任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL‑C进一步降低幅度仅约6%，即所谓“他汀类药物疗效6%效应” 5 如在应用中等强度他汀类药物基础上仍不达标，则考虑联合治疗（联合胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂） 7 他汀类药物可在任何时间段每天服用1次，但晚上服用时 LDL‑C 降幅可稍有增加。 8 他汀类药物应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用，其目的是减少患者 LDL‑C 的终身暴露 量。有研究提示，停用他汀类药物增加心血管事。 9 如应用他汀类药物后发生肝酶增高等不良反应，可换用另外一种代谢途径的他汀类药物、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类药物或小剂量他汀类药物与非他汀类药物联合应用等方法处理。 10 他汀类药物的不良反应主要包括肝功能异常、他汀类药物相关肌肉并发症，新发糖尿病以及其他不良反应等。他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。 a 肝酶异常主要表现为转氨酶升高，呈剂量依赖性。服用他汀类药物期间出现肝酶异常，首先需查明并纠正引起肝酶异常的其他原因，如考虑确由他汀类药物引起的肝酶异常，临床处理中需采取个体化原则，如血清谷丙转氨酶和/或谷草转氨酶升高达正常值上限（upper limit of normal，ULN）≥3 倍及合并总胆红素升高患者，应酌情减量或停药。对于转氨酶升高在 3 倍ULN 以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，也可换用另外一种代谢途径的他汀类药物，部分患者经此处理转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。 b 当服用他汀类药物期间出现肌肉不适和/或无力伴或不伴 CK 升高，临床考虑确为他汀类药物相关肌肉症状，且连续检测CK呈进行性升高时，应减少他汀类药物剂量或停药，并定期监测症状及 CK水平。当 CK<4×uln，如没有症状，可考虑继续他汀类药物治疗并密切监测；如伴有症状，则停用他汀类药物，监测症状和 ck 水平，待症状消失且 ck恢复正常后可考虑重启他汀类药物，建议换用另外一种代谢途径的他汀类药物。当ck>4×ULN，建议停用他汀，并密切监测症状及 CK 水平；如 CK>10×ULN，则需警惕横纹肌溶解可能，需检测有无血红蛋白尿及肾功能损伤，并立即停用他汀类药物并给予水化治疗，连续监测 CK 至正常水平。对于这类患者建议联合用药或换用非他汀类药物。 c 长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，属他汀类效应。使用高强度他汀类药物时，新发糖尿病发生率高于常规剂量他汀类药物（9% 比12%）。他汀类药物对 ASCVD 的总体益处远大于新增糖尿病风险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类药物治疗适应证者都应坚持服用此类药物。 d 因他汀类药物多通过肝脏主要代谢酶系细胞色素（cytochrome，CY）P450 代谢（包括CYP3A4、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2C6）。当通过 CYP3A4 途径代谢的他汀类药物与抗排异药物（如环孢菌素等）、抗真菌药物、大环内酯类药物、钙拮抗剂、其他药物（包括胺碘酮、吉非罗齐等）以及西柚汁等联用时，可能增加肌病或肌溶解 的风险，故应避免使用大剂量他汀类药物并监测不良反应。 e 他汀类药物不耐受是指他汀类药物应用后出现与他汀类药物相关的临床不良反应和/或实验室检测指标异常，一般是指同时满足以下 4 个条件：（1）临床表现：主观症状和/或客观血液检查不正常；（2）不能耐受≥2 种他汀类药物，其中一种他汀类药物的使用剂量为最小剂量；（3）存在因果关系；（4）排除其他原因。 2.胆固醇吸收抑制剂：胆固醇吸收抑制剂在肠道刷状缘水平通过与尼曼匹克C1相互作用从而抑制饮食和胆汁胆固醇在肠道的吸收，而不影响脂溶性营养素的吸收，包括依折麦布和海博麦布。 研究证实依折麦布与他汀类药物联合时，LDL‑C 水平可进一步降低 18%~20%。依折麦布联合辛伐他汀疗效国际试验 （IMPROVE‑IT）表明，ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。心脏和肾脏保护的研究（SHARP）显示，依折麦布和辛伐他汀联合治疗可改善 CKD患者的心血管预后。 依折麦布的推荐剂量为10mg/d，可晨服或晚上服用，其安全性和耐受性良好。轻度肝功能不全或轻至重度肾功能不全患者均无须调整剂量。不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状。与他汀类药物联用也可发生转氨酶增高和肌痛等不良反应，禁用于妊娠期和哺乳期。海博麦布其作用机制、用法和降脂疗效等与依折麦布相似。 3 前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂 ：1 PCSK9 是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与LDLR 结合并使其降解，从而减少 LDLR 对血清LDL‑C 的清除。通过抑制 PCSK9，可阻止 LDLR 降解，促进LDL‑C的清除。已上市的PCSK9抑制剂主要分别是依洛尤单抗（evolocumab）和阿利西尤单抗（alirocumab）。 2 研究证实依洛尤单抗和阿利西尤单抗可显著降低平均 LDL‑C水平达 50%~70%。在中国完成的研究中，发现依洛尤单抗可显著降低LDL‑C和其他致动脉粥样硬化脂质成分，耐受性良好，对血糖指标无显著影响。 3 依洛尤单抗 140 mg或阿利西尤单抗 75 mg，每两周 1 次皮下注射，安全性和耐受性好，最常见的副 作 用 包 括注射部位发痒和流感样症状。 4 Inclisiran 是 PCSK9 小干扰 RNA，研究表明，其LDL‑C降幅与PCSK9单抗相当而作用更持久，注射一剂疗效可维持半年，属超长效PCSK9抑制剂。 4.普罗布考a 普罗布考通过掺入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使 LDL 易通过非受体途径被清除。常用剂量为 0.5 g/次，2 次/d。 b 主要适用于FH（家族性高胆固醇血症）患者，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。 c 常见不良反应为胃肠道反应，也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等，极为少见的严重不良反应为QT间期延长。室性心律失常、QT间期延长、血钾过低者禁用。目前主要联合其他降脂药物用于治疗家族性高胆固醇血症患者，以减轻皮肤黄色瘤发生及严重程度。 5.胆酸螯合剂胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。临床用法：考来烯胺5 g/次，3次/d；考来替泊5 g/次，3次/d；考来维仑 1.875 g/次，2次/d。与他汀类药物联用，可明显提高降脂疗效。常见不良反应有胃肠道不适、便秘、影响某些药物的吸收。此类药物的绝 对 禁 忌 证 为 异 常 β 脂 蛋 白 血 症 和 血 清 TG>4.5 mmol/L。 6. 其他降脂药1 脂必泰是一种红曲与中药（山楂、泽泻、白术）的复合制剂。常用剂量为 0.24~0.48 g/次，2次/d，具有降低胆固醇的作用。 2 多廿烷醇是从甘蔗蜡中提纯的一种含有8种高级脂肪伯醇的混合物，常用剂量为 10~20 mg/d，降脂作用起效较弱且慢，不良反应少见 二 降甘油三酯药物1. 贝特类药物1 贝特类药物通过激活 PPARα和激活 LPL 而降低血清 TG 水平和升高 HDL‑C 水平。常用的贝特类药物有：非诺贝特片 0.1 g/次，3 次/d；微粒化非诺贝特0.2 g/次，1次/d；苯扎贝特0.2 g/次，3次/d；苯扎贝特缓释片 0.4 g/次，1 次/d；吉非贝齐 0.6 g/次，2 次/d。 2 常见不良反应与他汀类药物相似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清 CK 和谷丙转氨酶水平升高的发生率均