糖尿病临床较常见，其是胰岛素分泌绝对不足或相对不足而以高血糖为主要标志的疾病，以2型糖尿病为主。目前常用降糖药物主要是二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、磺脲类药物、格列奈类药物、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂、胰岛素等。那么，不同类型糖尿病如何选用呢？
一.常用的降糖药物
二甲双胍可降糖、改善血脂与胰岛素抵抗、减重，有心血管保护作用，其与心血管死亡、全因死亡风险显著下降相关，不增加低血糖的发生风险，可用于2型糖尿病的治疗。警惕乳酸性酸中毒、肾功能不全等风险。不建议急性、失代偿性心衰者使用。禁用于急性代谢性酸中毒（如乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒）、严重感染者。
α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等可降糖、降低血糖波动、降低糖尿病前期发生糖尿病的风险、减少糖尿病的心血管事件风险，还改善胰岛素抵抗（IR）、减重，不增加低血糖风险，其降低HbA1c的作用较弱，可用于2型糖尿病的治疗，更适于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高者。禁用于伴明显的消化与吸收障碍的慢性胃肠道疾病，合并可能因肠道胀气致病情加重，糖尿病酮症酸中毒者。不宜用于血糖增高明显的糖尿病。
磺脲类药物如格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲，可降糖，能引发低血糖甚至严重低血糖昏迷，还可致体重增加，可用于2型糖尿病的治疗。严重肝病患者避免使用。
格列奈类药物如瑞格列奈、那格列奈，可降糖，能引发低血糖，还可致体重增加，可用于2型糖尿病的治疗。
TZDs如罗格列酮、吡格列酮，可降糖、增加胰岛素敏感性，能延缓糖尿病进程，有心血管保护作用，吡格列酮可降低2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病的全因死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中的发生风险，不易诱发低血糖风险，可用于2型糖尿病的治疗，特别是存在严重胰岛素抵抗的糖尿病。需警惕体重增加、心衰、水肿、骨质疏松（骨折）的风险。有活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上限2.5倍、心衰［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、有骨折病史、严重骨质疏松者禁用。
SGLT-2抑制剂如达格列净、恩格列净、卡格列净，可降糖、改善血脂、抗心衰、减重、降压，有显著改善心血管和肾脏结局的获益，可显著降低主要不良心血管事件、心血管死亡、心衰住院风险，增加水钠、尿酸的排出，减少大量蛋白尿，极少发生低血糖，可用于2型糖尿病的治疗，特别适于合并高/极高心血管风险、心血管疾病、慢性肾脏病、心衰者。警惕泌尿生殖系统感染、脱水、酮症酸中毒风险。重度肾功能不全者不建议使用。
DPP-4抑制剂如西格列汀、沙格列汀、维格列汀、阿格列汀、利格列汀，可降糖、延缓胃排空，对体重影响中性，不增加低血糖风险，可用于2型糖尿病的治疗。怀疑出现胰腺炎需停药。沙格列汀可增加因心衰住院的风险。维格列汀禁用于肝功能异常（血丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶超过正常值上限3倍或持续升高）者。
GLP-1受体激动剂如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽，可降糖、延缓胃排空、减重、改善血脂、降压、抗动脉粥样硬化，有显著改善心血管和肾脏结局的获益，可用于2型糖尿病的治疗，更适于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病。存在胃肠功能异常者不宜选用。禁用于甲状腺C细胞肿瘤、有甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型、胰腺炎者。
胰岛素可降糖，其可引发低血糖、增加体重，可用于2型糖尿病的治疗。
二.降糖药物在不同类型糖尿病中的选用
2型糖尿病合并冠心病、高血压、血脂异常时，应如何合理选择药物？
1.2型糖尿病合并不同类型冠心病的降糖用药
糖尿病是冠心病重要的危险因素，并且常与冠心病合并发生，急性冠状动脉综合征（ACS）、慢性稳定性冠心病、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）都可合并高血糖、糖尿病。
GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽）、SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净、卡格列净）有明确的心血管获益，能显著改善心血管结局。二甲双胍、吡格列酮有潜在的心血管获益。DPP-4抑制剂、磺脲类药物（如格列美脲、格列齐特）、甘精胰岛素、德谷胰岛素、α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、GLP-1受体激动剂（如利司那肽、艾塞那肽），有良好的心血管安全性，但心血管获益不明确，未能显著改善心血管结局。
急性冠状动脉综合征（ACS）者若临床状况比较稳定、进食规律，入院后可考虑继续使用之前已使用的口服降糖药物或GLP-1受体激动剂，其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。待血液动力学、病情稳定后，若合并2型糖尿病可换用或加用有明确心血管获益的GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽）、SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净、卡格列净），若之前正服用DPP-4抑制剂，需在停药后再使用GLP-1受体激动剂，可根据血糖水平联用其他降糖药物，并预防低血糖的发生。
慢性冠状动脉综合征（CCS）合并2型糖尿病，或ASCVD者可选用有明确心血管获益的GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂。合并慢性肾脏病者，优先考虑有心、肾获益证据的SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净、卡格列净）或GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽）。合并心衰者优先考虑SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净、卡格列净），以降低心衰的住院风险，若需额外控制血糖可考虑联用GLP-1受体激动剂，SGLT-2抑制剂存在禁忌证可考虑GLP-1受体激动剂。合并超重或肥胖者优先考虑有明确减重效应的GLP-1受体激动剂，推荐优先选择司美格鲁肽〉利拉鲁肽〉度拉糖肽〉艾塞那肽〉利司那肽。如果HbA1c不达标，可以联用二甲双胍或其他降糖药物。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期者控制血糖首选胰岛素。若术前血糖控制不良（如空腹血糖＞7.8 mmol/L）可考虑换用胰岛素，首选皮下注射胰岛素，可选基础－餐时胰岛素（睡前中效/长效胰岛素联用三餐前短效/速效胰岛素）、胰岛素泵皮下注射、预混胰岛素皮下注射。择期PCI手术者可根据情况调整其他降糖药物。行择期PCI时口服降糖药物控制血糖良好者无需换用胰岛素。DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂降糖作用呈血糖依赖性，发生低血糖的风险低，PCI围术期可考虑继续使用。SGLT-2抑制剂易致尿路感染、低血容量，PCI术前需停用48 h。
2.2型糖尿病合并血脂异常的降糖用药
糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素，2型糖尿病血脂异常的患病率明显增高，血脂异常是ASCVD发生与发展的首要危险因素，而ASCVD又是糖尿病的常见并发症与主要死亡原因。
优化降糖药物可降低糖尿病者的甘油三酯（TG）水平、ASCVD风险，降糖药物优先使用可改善血脂谱或心脏预后的药物如二甲双胍、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂。二甲双胍、GLP-1受体激动剂有明显的减重优势，可降低糖尿病者的总胆固醇（TC）、TG和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平。SGLT-2抑制剂主要降低TG、升高高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平，兼有抗心衰作用。
3.2型糖尿病合并高血压的降糖用药
糖尿病、高血压常共存，尤其是2型糖尿病，高血压还可诱发、加重糖尿病并发症，而影响其预后。
合并高血压的糖尿病需优化降糖药物，宜包含SGLT-2抑制剂，不能使用SGLT-2抑制剂可使用GLP-1受体激动剂。
噻唑烷二酮类药物（TZDs）、胰岛素等可致水钠潴留，致血压升高。
4.2型糖尿病合并结核病的降糖用药
糖尿病与结核病可合并存在，活动性结核病为感染因素可加重糖尿病的病情，糖尿病又是结核病发生的高危人群。
建议选用二甲双胍、磺脲类药物、胰岛素。
二甲双胍推荐为结核病与2型糖尿病共病的一线用药，其对心血管疾病有益，对结核病有治疗作用，无低血糖风险。
磺脲类药物推荐为二甲双胍无效或有禁忌证时的二线用药，如格列齐特、格列美脲、格列本脲、格列吡嗪。有低血糖风险。
胰岛素推荐用于出现严重高血糖，HbA1c≥10%或空腹血糖＞15 mmol/L；HbA1c≥9%或空腹血糖≥11.1 mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断的2型糖尿病；结核病病情严重需住院或体型消瘦；使用2种或3种口服降糖药物仍不能达血糖控制目标者。
5.2型糖尿病合并肝硬化的降糖用药
2型糖尿病、肝硬化是常见的慢性疾病，2型糖尿病是慢性肝病发生肝硬化的危险因素，也是肝硬化的常见合并症，而肝硬化可促进糖尿病的发生。肝硬化尤其是失代偿期肝硬化合并糖尿病时更需降糖药物治疗。
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本文作者：山东省千年佛山医院平原医院 高丽丽
