▲姚希贤 国医大师(1929-)
姚希贤,第四届国医大师,首届全国名中医,河北医科大学第二医院主任医师,内科学教授、博士研究生导师。姚希贤致力于中西医结合消化病研究60余年,师古而不泥古,勤于思考,在肝病的临床治疗中注重“辨病与辨证相结合”,对于肝炎肝硬化晚期重度黄疸合并顽固性腹(胸)水、电解质紊乱方面有丰富的经验,尤其在难治性黄疸的辨证施治方面见解独到,现将姚希贤教授治疗经验介绍如下,以飨同仁。
辨治特点
辨病辨证相结合 姚希贤认为在诊治疾病时要做到“辨病与辨证相结合”,在临床上治疗黄疸病证时,首须对之做出明确疾病诊断,是肝炎、胆石症,还是肿瘤。对诊断为病毒性肝炎者,需明确为何种类型肝炎,是甲型、乙型肝炎还是其他类型肝炎,亦需明确是急性肝炎还是慢性肝炎。若为慢性肝炎,还须判断有无肝纤维化、肝硬化。在明确诊断、病因后,根据疗效确定采用治疗方法,用西医疗法、中医疗法还是采用中西医结合疗法。对采用中医药治疗者,临床情况复杂,患者体质迥异,差之毫厘,则有可能谬以千里,姚希贤认为应根据患者具体情况,不能拘泥于成法,更不能简单地见黄退黄,而应详辨患者阴、阳、寒、热、虚、实之不同,辨证论治是优化疗效的关键。
灵活运用活血药 对于肝硬化患者多伴有凝血功能障碍,在活血化瘀药物的选用上多谨慎。姚希贤临床治疗急慢性肝炎中,观察辨证选用水红花子、丹参、赤芍、西红花等活血化瘀药物,能够促进肝细胞代谢,改善肝细胞损伤,具有良好降酶、改善血清转氨酶活力、防止肝坏死的作用。现代中药药理研究证实,水红花子具有消瘀破积、健脾利湿的作用;三七等药物能够改善肝硬化、促进肝功能恢复等作用。
祛邪当需扶正气 姚希贤在辨证治疗急慢性肝病中注重“衰其大半而止”,将丹参、赤芍、红花等活血化瘀药与益气健脾中药联合应用,使祛瘀而不伤正,同时瘀血得祛,胆络通畅,溢泄有度,利于黄疸的消退,同时在临床慢性肝炎的治疗中具有逆转肝纤维化、改善肝功能等作用。姚希贤提到清热解毒药多苦寒伤正,只有正气充足才能祛邪外出,故正气不足祛邪不利者常有,辨证用药中多加用黄芪、当归、茯苓等健脾扶正,以助祛邪外出,同时防苦寒败胃,同时在慢性肝病的动物实验中观察到,丹参、黄芪联合应用,具有改善急慢性肝损伤动物血清转氨酶活力,促进肝细胞再生,抑制胶原纤维增生,同时促进已形成胶原纤维降解和肝纤维重吸收。
▲丹参
典型医案
● 医案一:
患者某,男,时年29岁,主因“腹部胀满1年,身目黄染3个月”于2017年7月17日住院治疗。既往酗酒病史1年,曾于外院诊断为“酒精性肝硬化”,病毒性肝炎相关检查阴性。
刻下症见:腹部胀满,右胁肋疼痛,情绪抑郁,身目黄染,面色晦暗,倦怠乏力,恶心无呕吐,纳差,尿黄如浓茶色,便溏色淡黄。舌质暗红,苔白腻,脉弦细滑。上腹部CT:肝脏体积缩小,肝硬化;巨脾;胆囊结石;腹腔积液。
姚希贤结合患者舌脉,辨证为肝郁化火、脾虚湿热型黄疸,以清肝解郁,健脾利湿退黄为治疗大法,拟方:丹参25g,生黄芪30g,牡丹皮9g,赤芍40g,三七粉(冲服)6g,生地黄25g,麸炒白术8g,茯苓12g,水红花子9g,茵陈20g,炒栀子6g,生大黄6g,泽泻18g,盐车前子(包煎)30g,猪苓9g,豆蔻(后下)8g。7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。
▲牡丹皮
患者服药7天后身目黄染较前好转,腹胀满、乏力好转,小便量增多,双下肢色素沉着较前减轻,舌暗红,苔薄白,脉弦细滑。根据患者舌苔脉象变化,原方加炒苍术9g以健脾燥湿,藿香9g理气化湿,继续服药2周。出院后1个月随访患者,病情稳定。
按:患者平素情绪抑郁,易致肝气郁结,且因嗜酒过度(酒疸)损伤中土,日久导致湿热内生,湿热交蒸肝胆,胆汁不循常道,泛溢肌肤则身目黄染。湿热内蕴肝胆,阻滞气血,气滞血瘀,经络不通则右胁肋疼痛。湿热困阻中焦则胸闷脘痞,纳差、腹胀。肝气郁结,克伐脾土,脾失健运,亦可影响肝的疏泄,两脏相互影响,形成气滞湿阻。“见肝之病,知肝传脾”,肝脾俱病,气郁血瘀湿阻,隧道壅塞则气、血、水互结于腹中。患者大量腹水,腹部胀满,方用茵陈五苓散加减以清肝解郁,健脾利湿退黄。
方中茵陈、栀子、大黄清热解毒,利湿退黄;茯苓、猪苓、泽泻、车前子淡渗利湿,通利小便;黄芪、白术益气健脾化湿,防药物苦寒败胃;豆蔻芳香化浊,醒脾开胃,宣畅气机以助化湿退黄;丹参、赤芍、水红花子、牡丹皮、三七粉凉血活血,软肝散结。患者肝硬化失代偿期,凝血功能障碍,皮肤瘀斑,重度黄疸,姚希贤独辟蹊径,辨证使用活血化瘀药物治疗黄疸,同时配合清热滋阴药物以凉血消瘀,皮肤瘀斑也有显著改善。
▲三七
● 医案二:
患者某,男,时年55岁,2017年6月9日初诊。诉因身黄、尿黄10天,加重7天入院。
入院主症:周身皮肤黄染、瘙痒,目睛黄染,色黄鲜明,疲乏无力,口干口苦,脾气急躁易怒,心烦,右胁肋憋胀不适,无恶寒发热,腹胀纳差,夜寐可能止血活血也能补益气血,小便浓茶色,大便日1~2次,大便色淡黄,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。
查体:体温36.7℃,血压125/80mmHg,心率85次/min,呼吸20次/min。周身皮肤及巩膜黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,无皮下出血点。心肺查体(-)。腹平坦,柔软,肝肋下2指可触及、质软,脾肋缘下1指可触及、质软,肝区叩痛,移动性浊音弱阳性,肠鸣音正常存在。肝胆胰脾彩超:胆囊壁增厚水肿;胆囊内沉积物;脾大。上腹部CT示:考虑肝内多发囊肿;肝周积液;胆囊炎,胆囊结石;脾大。肝病筛查、自身免疫性肝病及EB病毒相关抗体阴性。尿液分析:尿胆红素(+++),尿胆原(-)。
诊断:(肝胆湿热阳黄型)黄疸(西医怀疑为肝功能异常药物性肝损伤、急性病毒性肝炎病原学待查、胆汁淤积性肝病、胆囊结石证)。辨证为肝胆湿热型黄疸。
▲茵陈
方药以清利肝胆湿热为大法,予茵陈蒿汤加减,处方如下:丹参25g,黄芪20g,赤芍40g,西红花(单包)1g,牡丹皮9g,醋香附9g,厚朴9g,麸炒白术8g,茯苓12g,泽泻18g,水红花子8g,炒鸡内金8g,茵陈30g,生大黄6g。日1剂,水煎取汁300mL,早晚温服。
服药5天后患者周身皮肤黄染好转,皮肤瘙痒减轻,口干口苦减轻,纳食转佳,腹胀满减轻,小便深黄色,大便偏稀,日2~3次,色淡黄,舌质红,苔薄黄腻,脉弦滑,根据患者舌脉症调整中药处方,原方生大黄减量至3g,加川楝子9g,郁金9g,行气疏肝解郁,加栀子6g,清利三焦湿热,继续服药7天。患者周身皮肤黄疸及瘙痒好转,巩膜黄染减轻,仍诉疲乏无力,口苦,大便黏腻不爽,调整中药处方,原方去大黄,丹参加量至30g,黄芪加量至30g,加当药15g,桂枝9g,服药7天后,患者诸症好转出院,随访半年患者肝功能正常,无黄疸及皮肤瘙痒。
▲桂枝
按:患者中年男性,术后体虚,外感湿热毒邪,湿热内蕴,熏蒸肝胆,胆汁不循常道,泛溢肌肤则发为黄疸。热为阳邪,热多湿少,则黄色鲜明。治疗当以清利肝胆湿热为大法,方以茵陈蒿汤加减,方中茵陈、大黄、泽泻清热利湿、通腑化浊;茯苓、白术、黄芪健脾化湿;丹参、赤芍、西红花、水红花子、牡丹皮凉血活血,通络散结;厚朴、香附疏肝行气;鸡内金健脾和胃。二诊加川楝子、郁金行气疏肝解郁,栀子清利三焦湿热。三诊时患者皮肤黄染及瘙痒改善,黄芪加量以扶正祛邪,丹参加量以活血通络,祛瘀生新,加当药清利肝胆湿热,佐以桂枝温阳化湿。当药味苦、性寒,归肝、胃、大肠经,具有清热、利湿、健胃的功效,有研究显示当药中含有獐牙菜苦苷,能够改善四氯化碳导致的急慢性肝损伤。
郑重申明:
由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■
【来源:中国中医药报,内容选自《中国中医药报》2022年4月4日第五版, 杜姚、杜朋丽、郭子敬、张云凤、才艳茹、杨倩 河北省中医院】