前言
美国东部时间2024年4月6~8日，第73届美国心脏病学会科学年会（ACC.24）在美国亚特兰大举行，在最新临床研究专场（ACC/JACC Late-Breaking Clinical Trials）Gregg W. Stone等学者报告了一项关于心房分流术缓解心力衰竭患者肺动脉压力的随机临床研究结果（RELIEVE-HF）。这是迄今为止样本量较大的第二项心房分流术治疗心力衰竭的随机临床试验。本刊特邀武汉亚心总医院苏晞教授解读研究并予以精彩点评。
研究解读
2022年发表的REDUCE LAP-HF II研究显示，在缓解肺动脉楔压方面，心房分流装置并不优于假手术，但RELIEVE-HF研究在2022年报告的早期结果及2024年4月1号在线发表于European journal of Heart Failure杂志上的RELIEVE-HF开发标签的研究结果给我们带来了期待，即该试验可能较REDUCE LAP-HF II研究观察到更好的结果。
北京时间2024年4月6日晚22:30~23:30，美国TCT主席、西奈山医院心血管中心学术主任Gregg W Stone 教授为RELIEVE-HF研究揭开面纱。RELIEVE-HF研究提示，在2年的随访中，心房分流术治疗心力衰竭是安全的，在全左室射血分数（LVEF）频谱的心力衰竭人群中心房分流术不能改善症状及预后；根据LVEF进行预设的分层分析显示心房分流术对射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）是有利的，而对射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）是有害的。
该试验共筛查了11个国家、113家医院的1136例患者，严格纳排标准后共纳入508例患者，随机分配志心房分流术组及假手术组，同时预设LVEF>40%及≤40%两个亚组，术后30天、12个月及24个月随访（见图1）。主要观察指标：手术安全性指标（器械或手术相关的死亡、卒中、血栓及补救手术）及有效性指标（全因死亡率、心脏移植或LVAD植入、心衰住院、门诊心衰恶化、KCCQ-OSS评分）。
图1. 研究设计流程
首先在安全性终点方面，术后30天及2年随访中，心房分流术均未出现器械或手术相关的死亡、卒中、血栓及补救手术（见图2）。
图2. 研究主要安全性终点
其次，在主要有效性终点（全因死亡率、心脏移植或LVAD植入、心衰住院、门诊心衰恶化、KCCQ-OSS评分）方面，与假手术组相比，无论是单项、叠加还是时间累积均没有优势（见图3）。
图3. 研究主要有效性终点
最后，在预设的LVEF≤40%和LVEF>40%两个亚组分析中，结果显示，心房分流术在LVEF≤40%亚组是有利的，而在LVEF>40%组是有害的（见图4）。但是在KCCQ-OSS评分方面，与假手术组相比，心房分流术在两个亚组中未见差异。
图4. 亚组分析
专家点评
苏晞 教授
目前心房分流装置是近年来国际上心力衰竭器械治疗的新兴技术，该装置初始设计时拟通过限定房间隔造口直径，创造稳定可控的左向右分流，以有效降低患者左心房压力，缓解肺淤血及呼吸困难症状，同时并不显著增加右心负担、不降低心排量、不引起反常栓塞。多项研究证实心房分流术是安全的，但在合适人群、分流孔大小及分流方式方面仍需探讨。由于HFpEF药物及器械治疗方法不多，心房分流术最开始在HFpEF患者中尝试，近年来，国内外学者也在射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）、HFrEF患者中开展研究。2022年REDUCE LAP-HF II研究结果公布后使临床医生意识到心房分流这一看似简单的技术其实并不适用于所有心力衰竭患者，需要进一步的评估和研究。另外心房分流术的方式除了植入分流器外，也有其他方式值得探讨，比如射频打孔方式。
与2022年发表的REDUCE LAP-HF II研究对比，该研究有以下特点：1、入排标准更加严格，增加了右心功能评估，增加了右心导管、经食管及心内超声评估方式，从而排除了严重右心功能障碍、严重肺疾病患者及减少漏诊先天性心脏疾患风险。但是和REDUCE LAP-HF II研究一样，对于潜在的PVD仍未提出识别办法。另外，REDUCE LAP-HF II研究后续结果发现，峰值运动PVR（ExPVR）<1.74 WU（排除潜在PVD人群）且无起搏器患者（排除右心室永久起搏对右心功能影响）会从心房分流术中获益，也就是说潜在PVD及严重右心功能不全会影响临床研究结果，因此将来临床研究中增加一条新的入选标准即峰值运动 PVR（ExPVR）<1.74 WU可能是一种选择。2、覆盖了HFrEF及HFpEF人群，并且在HFrEF组人群中得到阳性结果。该研究在HFpEF人群中得到了和REDUCE LAP-HF研究相似的中性结果，但在HFrEF人群中得到部分阳性结果，可能受到口服药物治疗的长期效应影响；3、该研究中HFpEF及HFrEF两组KCCQ-OSS评分指标均未能得到阳性结果，与其他指标结果及之前的开放标检研究结果不一致，目前不好解释，需要进一步研究去证实。
未来需要在以下方面进一步研究：1、不同分流装置是否会得出类似结果；2、如何识别出潜在PVD病例；3、HFrEF人群及HFpEF人群结果是否具有重复性；4、预后及功能学指标是否具有一致性。
文献：Stone GW, et al.402-08 - A Double-blind, Randomized Placebo Procedure-controlled Trial Of An Interatrial Shunt In Patients With HfrEF And HfpEF: Principal Results From The RELIEVE-HF Trial. Presented at ACC.24.
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（来源：《国际循环》编辑部）
