编者按

心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常之一，全球有超过5000万人受到影响。AF是卒中重要且独立的危险因素，AF患者的血栓栓塞性卒中尤为严重，给医疗、社会和经济带来了沉重负担，而左心耳（LAA）已被确定为这些患者血栓栓塞的主要来源。虽然口服抗凝药物是目前的标准治疗方法，但左心耳封堵术（LAAC）作为一种替代或补充治疗方法，旨在降低AF患者卒中或系统性栓塞的风险。近期，欧洲心脏病学杂志发表的一篇综述描述了迅速发展的LAAC领域，并讨论了最近的临床数据、正在进行的研究、待解决的问题以及LAAC目前的局限性。

一、房颤与左心耳血栓形成的机制

房颤患者由于心房电活动紊乱，导致血液在心房内形成涡流，从而容易在心房内形成血栓，尤其是左心耳部位。左心耳是左心房的一个突出部分，其结构复杂，内壁不光滑，血流速度缓慢，易于血栓形成。此外，左心耳内的内皮细胞功能异常、凝血因子激活等因素也促进了血栓的形成。这些血栓一旦脱落，可随血液循环进入大脑，导致严重的脑栓塞事件。

二、左心耳封堵术的理论基础与历史发展

鉴于左心耳在房颤患者血栓形成中的重要作用，左心耳封堵术应运而生。该手术通过介入或外科手术的方式，将左心耳与循环系统隔离，从而阻断血栓进入循环系统的路径，达到预防卒中和系统性栓塞的目的。

早期的左心耳封堵术主要通过外科手术实现，如内镜下缝合或结扎左心耳。这些方法虽然有效，但手术创伤大，恢复时间长，且存在一定的并发症风险。随着介入技术的发展，经皮左心耳封堵术逐渐成为主流。目前市场上已有多种左心耳封堵装置，如Watchman、Amulet、LAmbre等，这些装置通过股静脉途径送入左心耳，实现封堵效果。

三、经皮左心耳封堵术的临床研究

PROTECT-AF与PREVAIL研究

早期的经皮左心耳封堵术临床研究主要包括PROTECT-AF和PREVAIL两项随机对照试验。PROTECT-AF试验比较了Watchman装置与华法林在预防房颤患者卒中和栓塞事件中的效果。尽管该试验达到了主要有效性终点，但由于围手术期并发症较高，未能达到主要安全性终点。随后的PREVAIL试验进一步验证了Watchman装置的安全性和有效性，尽管在主要有效性终点上未能达到统计学显著差异，但随访数据显示，Watchman装置在长期预防卒中和栓塞事件中具有非劣效性。

PRAGUE-17研究

PRAGUE-17研究首次比较了经皮左心耳封堵术与非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）在房颤患者中的疗效。该研究纳入了415名高风险房颤患者，随机分为LAAC组和NOAC组。结果显示，两组在主要复合终点（卒中、系统性栓塞、临床显著性出血和心血管死亡）上无显著差异，但LAAC组在严重非手术相关出血事件上显著低于NOAC组。这一结果提示，在高风险出血患者中，LAAC可能是一种更为安全的替代治疗方案。

Amulet IDE研究

Amulet IDE研究是首项直接比较不同左心耳封堵装置（Amulet装置与Watchman 2.5装置）的大型随机对照试验。该研究显示，Amulet装置在主要安全性和有效性终点上均达到非劣效性，且在左心耳封堵完整性和术后3年随访中表现出更好的结果。这一研究为Amulet装置在临床中的应用提供了有力证据。

外科手术中的左心耳封堵术

对于接受心脏手术的房颤患者，外科左心耳封堵术（S-LAAC）也是一种有效的预防卒中的方法。多项研究表明，外科左心耳封堵术能够显著降低患者术后卒中和死亡率。例如，LAAOS Ⅲ试验纳入了4811名接受心脏手术的房颤患者，结果显示，外科左心耳封堵术组的卒中和系统性栓塞事件发生率较对照组显著降低。这一结果得到了多项回顾性研究和注册研究的支持。

四、左心耳封堵术的适应证与风险管理

根据当前的指南和专家共识，经皮左心耳封堵术主要适用于具有以下特征的患者：高卒中风险的房颤患者；不适合或不能耐受长期口服抗凝治疗的患者；有出血风险或对口服抗凝药有禁忌症的患者。同时，对于某些特定患者群体，如接受心脏手术或导管消融术的房颤患者，外科左心耳封堵术也是一种可选的治疗方案。

左心耳封堵术的并发症主要包括围手术期并发症和长期并发症。围手术期并发症包括心包填塞、器械栓塞、空气栓塞等，这些并发症的发生与手术技术和器械设计密切相关。长期并发症主要包括设备相关血栓（DRT）和器械周围漏（PDL）。DRT的发生与患者术后抗凝治疗不充分、左心耳结构异常等因素有关，因此术后严格的抗凝管理和随访监测至关重要。PDL的发生则与器械植入位置和左心耳解剖结构有关，对于严重的PDL，可能需要进一步治疗以避免血栓栓塞事件的发生。

未来展望

LAAC最初是作为抗凝治疗的替代方案而开发的，旨在降低高危出血风险的房颤患者的卒中风险。初步的中等规模临床试验表明，在高危房颤患者中，与口服抗凝药（OAC）尤其是华法林相比，基于器械的LAAC在疗效上具有非劣效性。最近关于LAAC与新型口服抗凝药（NOAC）比较的早期随机数据令人鼓舞，尽管确凿的证据还需等待正在进行的大规模研究结果。新型数据表明，在房颤患者的心脏手术中同时进行外科左心耳封堵术（S-LAAC）对于降低后续卒中风险具有重要作用（图1）。

图1 左心耳封堵术的临床证据

随着技术的不断进步和研究的深入，LAAC在房颤患者中的应用前景广阔。未来的研究将进一步探讨不同左心耳封堵装置的安全性和有效性差异、优化手术技术和术后管理流程、评估左心耳封堵术在更广泛患者群体中的应用价值。同时，随着新型口服抗凝药和基因导向个体化治疗的发展，左心耳封堵术与这些新兴疗法的联合应用也将成为研究的热点。

资料来源：Skurk C, Tzikas A, et al. Left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation: current status and perspectives. European Heart Journal (2024) 00, 1-19. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae398