2022年到2024年期间，脑出血（ICH）领域取得了一系列重要研究成果，其中不同部位ICH预后的出血量界值、急性期与远期的血压管理、氨甲环酸的再探索、抗栓相关ICH的治疗、血肿的评价及干预时机、蛛网膜下腔出血治疗都取得了新的进展。为了让临床医生更加了解2022—2024年国内外ICH临床研究的新进展，《神经时讯》特邀首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心的赵性泉教授就“脑血管研究新进展2022—2024”这一主题进行分享。鉴于本文内容丰富，因此我们将其分为上、中、下三部分进行阐述。今天分享的下篇将重点介绍血肿评估与干预时机的最新进展，以及蛛网膜下腔出血治疗方面的最新研究成果。
一、血肿的评价及干预时机探索
血肿扩大（HE）是ICH患者早期功能恶化和死亡的重要预测因素。既往研究认为HE往往发生在ICH发病24 h内，尤其是ICH后最初几个小时内HE尤其普遍，此时采取限制出血的干预措施可能最为有效。但关于出血后1~2 h内HE的动态数据有限，关于HE的数据都是到达急诊室后记录的数据。
针对以上诸多问题，相应的研究逐步展开并取得了新的进展，下文将为大家进行详细的讲解。
01、早期血肿扩大的最佳干预时机
一项以院前移动式卒中单元获得的基线计算机断层扫描和24 h在医院复查的计算机断层扫描进行比较评估ICH发病后与最初几个小时内早期HE的自然史为目的的试验结果表明，发病1 h内进行基线影像扫描的ICH患者中，有28%在接下来的1 h内发生了HE。发病1~2 h内进行基线影像扫描的ICH患者中，有17%在接下来的1 h内发生了HE。发病2 h内的患者是超早期止血干预的目标人群，因此得到结论：发病2 h内是早期血肿扩大的最佳干预时机。
02、评估血肿内血凝状态演变的影像新方法
ICH后血肿内存在动态的凝血过程及成分变化。处于不同状态、成分不同的血肿，有其特定的临床特点。对血肿内血凝块进行定量成像分析，将有助于进行诸如恢复抗凝时机、逆转抗凝时机、手术的选择与时机等临床决策的制定。在此背景下，一项旨在应用磁共振成像、定量磁化率成像，开发动态、定量评估ICH急性期血肿内凝血进展方法的研究得以开展。该研究结果显示，定量磁化率成像显示平均血肿磁敏感性随时间显著增加，总的凝血速率为0.00290±0.0029 ppm/h。与血肿相比，同源对照组织在所有3个时间点都表现出显著较低的易感性且没有随时间发生变化。该研究证实了血肿的磁敏感性增加，为ICH的精准评估与治疗提供了新的视角。
03、ENRICH结果发表：ICH早期微创血肿清除再添新证
既往有关ICH微创血肿清除手术的大型随机对照试验（如MISTIE-Ⅲ）并未证明手术能改善患者预后。在此背景下开展的早期微创清除ICH的临床试验（ENRICH），旨在探索早期微创血肿清除术+药物治疗是否相比于单独药物治疗能有效改善患者预后。该研究成果已于2024年4月发表于NEJM。该研究得到结论，血肿体积30~80 ml的幕上脑叶出血患者，发病后24 h内进行微创血肿清除术治疗优于单纯药物治疗。本研究为脑叶出血患者的治疗带来了新的希望。
04、SWITCH：严重深部ICH的去骨瓣减压术
除集束化方案外，所有方法均未能降低不良结局，STICHⅠ和Ⅱ以及MISTIE均未发现手术治疗效果优于药物治疗，ENRICH-ICH显示脑叶而非深部出血微创手术效果更佳，尚不清楚减压开颅术是否对严重深部ICH患者有益。在此背景下，一项多中心、随机、评估者盲试验——SWITCH旨在探索重症幕上深部脑内出血的治疗策略。然而，由于缺乏资金，SWITCH不得不提前停止，尽管如此，研究仍得到重要结论：对于严重深部脑内出血患者，减压开颅手术治疗效果优于仅接受最佳药物治疗，但存活者大部分会遗留严重残疾。
二、蛛网膜下腔出血治疗新进展
在蛛网膜下腔出血治疗领域，近年来的研究主要集中在早期干预和预防并发症方面。下文将为大家详细介绍腰穿脑脊液引流治疗蛛网膜下腔出血的有效性的相关探索。
01、腰穿脑脊液引流治疗蛛网膜下腔出血的有效性：EARLYDRAIN
40%的蛛网膜下腔出血患者出现继发性脑梗死。基底池中的出血量是决定脑血管痉挛继发延迟性脑缺血的重要因素。回顾性研究发现，预防性腰椎穿刺脑脊液引流与预后良好相关。然而，前瞻性随机对照研究蛛网膜下腔出血腰椎引流术试验的结论未证实腰椎脑脊液引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者有益。在此背景下，一项多中心、平行分组和开放标签的随机临床试验——EARLYDRAIN，在德国、瑞士和加拿大的19家医疗中心进行。该研究纳入了287例成年蛛网膜下腔出血患者，这些患者动脉瘤夹闭或介入治疗在首诊后48 h内完成。其中，144例患者随机分组接受腰椎脑脊液引流，在出血后72 h内开始每小时引流脑脊液5 ml。143例患者只接受标准治疗。主要结局为6个月不良预后（mRS 3~6）；次要结局包括术后血管痉挛、在院期间继发性脑梗死。研究结果显示，6月不良预后：引流组47例（32.6%），标准治疗组64例（44.8%），继发性脑梗死：引流组41例（28.5%），标准治疗组57例（39.9%），病死率和死亡原因无显著差异。
赵性泉 教授
首都医科大学附属北京天坛医院
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心主任兼党总支书记、血管神经病学科主任。教授，博士生导师。
主要研究方向为脑血管病（脑出血方向）、眩晕、脑老化，具有丰富的临床研究经验。荣获国家科技进步二等奖2项，省部级科技进步奖7项。以第一或通讯作者在JAMA等期刊发表SCI论文累计影响因子300余分。承担参与并组织诸多科研工作，包括十一五、十二五、十三五国家重大专项、北京市科学技术委员会AI+健康协同创新培育、中国医学科学院医药协同科技创新研究、国家自然科学基金、北京市医院管理局-使命登峰人才计划等课题。北京学者，入选“国家百千万人才计划”，获卫生部国家卫生健康突出贡献中青年专家”等荣誉称号，享受国务院政府津贴专家。北京市医院管理局“登峰”人才计划；北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科带头人等荣誉。
中华医学会神经病学分会委员兼秘书长、中华医学会神经病学分会眩晕协作组组长、中华医学会神经病学分会脑血管病学组副组长、中国医师协会神经内科医师分会眩晕专业委员会主任委员、北京脑血管病防治协会会长、北京医学会神经病学分会副主任委员、中国卒中学会副秘书长及卒中眩晕分会主任委员。
审稿专家｜赵性泉
编辑｜程文丽
审核｜于丽水
