本文来源：中华老年医学杂志, 2024,43(7) : 797-801. 本文作者：冯通慧 陈新宇 顾梦婷 项巧珍 李雨珈 夏燕飞 安宁疗护是指为疾病终末期患者和家属提供身体、心理、精神等方面的照护，减轻患者的痛苦和不适症状，以提高生命末期生活质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世，镇痛管理是安宁疗护的核心任务之一。 疼痛是罹患恶性肿瘤以及多种终末期疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、衰弱、痴呆等)的患者最常见的症状之一，在恶性肿瘤患者中，癌性疼痛和肿瘤治疗相关性疼痛发生率达40%～55%，约64%的晚期肿瘤患者出现疼痛，其中10%～20%为难治性癌痛。 疼痛严重降低患者终末期生存质量，并可能导致患者伴发抑郁、失眠或焦虑等精神症状，有研究发现，非肿瘤慢性病患者对疼痛的恐惧可能引发更大程度的抑郁。随着我国肿瘤和慢性疾病发病率的升高和人口老龄化的加速，患严重疾病的老年人数量快速增加，接受安宁疗护及存在安宁疗护需求的患者群体日益扩大，疼痛控制需求呈现快速增长态势，及时、有效、安全地满足终末期患者的镇痛需求成为安宁疗护工作的重要方面。 一、安宁疗护中疼痛的全面评估 安宁疗护的重要内容之一为管理患者的症状、痛苦和功能状态，包括疼痛、呼吸困难、疲劳、睡眠障碍、情绪、恶心或便秘等，这些不良状况可同时存在并互相影响，对疼痛进行干预时，应全面考虑疼痛的影响因素和伴随症状。 疼痛是患者的一种主观感受，晚期癌性疼痛与非癌性疼痛具有各自的特点，其病因、疼痛性质、伴发的精神症状以及患者期望度不同，对不同药物和治疗措施的反应也不同。疼痛按病因可分为肿瘤相关性、非肿瘤相关性疼痛，肿瘤相关性疼痛又可分为肿瘤治疗相关性疼痛和癌性疼痛。从病理生理学角度又可分为伤害感受性疼痛、炎症性疼痛和神经病理性疼痛。除了生理上的主观感受，接受安宁疗护的患者的痛苦还来自多方面，包括全身状况(不适、疲乏)、心理及精神状态(焦虑、恐惧、愤怒、悲伤等)、睡眠状况(失眠、睡眠紊乱)及社会支持(放弃社交及精神隔离)等，这在安宁疗护中称之为"总疼痛"。此外，疼痛还受到年龄、性别、遗传和社会文化等多种因素的影响。 全面的疼痛评估是安宁疗护镇痛管理的基石，评估内容需涵盖：(1)患者既往疼痛病史、部位、来源、特点、放射性、伴随症状及加重或减轻因素；(2)病因及病理生理基础；(3)患者的舒适度和功能期望；(4)药物使用及转换风险。通过全面疼痛评估、结合体格检查及辅助检查，可将疼痛进行分类，找出疼痛的病因和病理生理学基础，以确定最佳疗法，治疗后进行疼痛的动态评估则帮助调整治疗计划。 疼痛强度是疼痛影响患者总体功能的主要因素，常见疼痛评分工具如视觉模拟量表(VAS)、面孔视觉模拟量表(F-VAS)、修订版Wong-Baker面部表情疼痛评估法(FPS-R)、主诉疼痛程度分级法(VRS)和数字评估量表(NRS)等，NRS评分简单准确，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。爆发痛是指在患者疼痛控制相对稳定的情况下，疼痛短暂加重，爆发痛常常更严重，可导致患者失能、状态恶化及严重影响生活质量。疼痛危象是指新发或在疼痛稳定控制基础上产生的重度疼痛。 二、安宁疗护患者的镇痛策略 对安宁疗护患者癌性疼痛和非癌性疼痛的治疗原则一致，即积极镇痛、减轻痛苦和维护功能，治疗方法则需要区分疼痛类型，实施针对性管理，常用方法包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗。 (一)病因治疗 对疼痛的结构性、炎症性或疾病相关性病因开展治疗，有助于减少或消除患者对镇痛药的需求，如放疗、化疗、激素治疗、手术治疗等，临床上对于晚期肿瘤患者，有效的抗肿瘤治疗有助于减轻肿瘤病灶导致的疼痛。此外，如晚期腹腔或盆腔肿瘤常并发肠梗阻，患者多不能接受手术治疗且生存期短，部分患者可植入肠内支架改善梗阻，减轻疼痛，无法植入支架者也可考虑放置经皮胃造口管。由此可见，虽然接受安宁疗护的患者大多数针对病因的治疗已不可行或效果有限，但是一些局部治疗手段仍可能改善当前状况，协助减轻疼痛。 (二)药物治疗 1．药物选择的基本策略： 在晚期癌痛治疗中，三阶梯止痛模式的药物治疗是重要基石，药物镇痛的基本原则为口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药，在整个疼痛治疗过程中有必要动态回顾及评估患者整体状况。第一阶梯包括非阿片类镇痛药物，如对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎镇痛药，必要时可联用辅助镇痛药。第二阶梯常用弱阿片类药物，如可待因、曲马多等。值得注意的是，目前认为如果以较低的剂量开始用药，纯μ受体激动剂可有效控制阿片类药物未耐受患者的中至重度疼痛，包括推荐用于重度疼痛的第三阶梯药物。一项研究发现，低剂量吗啡(小于30 mg/d)或羟考酮与曲马多或可待因相比，可更有效控制疼痛且不良反应更少、费用更低。第三阶梯常用强阿片类药物，如吗啡等。相关研究表明三阶梯镇痛策略可在80%的患者中有效控制疼痛。在三阶梯药物管理之外，辅助药物的合理使用应当引起重视。在骨转移患者中，破骨细胞抑制剂双膦酸盐和地舒单抗可以改善疼痛和生存质量，预防骨相关不良事件。糖皮质激素可能对多种类型的疼痛有益，包括神经病理性疼痛、骨痛、肠梗阻所致疼痛、淋巴水肿所致疼痛及颅内压增高所致头痛，然而，从循证学角度而言，在恶性肿瘤患者中评估糖皮质激素镇痛效果的随机试验往往规模较小，结论并不一致。对于阿片类药物治疗效果不佳，并且伴有抑郁情绪的慢性癌痛患者，可早期使用镇痛性抗抑郁药，抗抑郁药主要用于治疗神经病理性疼痛，包括5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂或三环类药物。患者发生重度疼痛、疼痛危象或未达到患者期望的疼痛控制目标，应及早干预。难治性疼痛和疼痛危象不能有效缓解的患者，缓和镇静可考虑作为一种有效手段。 2．重视疼痛的鉴别诊断： 不同作用机制的药物适用于不同类型的疼痛(即伤害性、神经病理性、中枢敏化性、伤害可塑性或混合型)，例如对于伤害感受性疼痛，非甾体类消炎药是治疗肌肉骨骼疼痛的主要药物；特定的抗抑郁药或抗癫痫发作药物适用于慢性神经病理性疼痛患者。需要注意，慢性非癌性疼痛治疗中，强阿片类药物的使用尚缺乏有效充分的证据，一些研究表明阿片类药物可能引发痛觉过敏。 3．给药途径的选择和特点： 常用给药途径有口服、透皮、经直肠、皮下、静脉、患者自控镇痛、鞘内或椎管内给药。长期癌痛的治疗常首选便利的口服方式，对于存在吞咽困难的患者或使用营养管的患者，可选用一些液体剂型的常释阿片类药物。芬太尼透皮贴剂广泛用于慢性疼痛的治疗，可提供48～72 h较稳定的药物释放。经直肠给药偶尔用于阿片类治疗的患者。对于进展性的疾病末期患者，常见将口服或透皮途径的药物转换为静脉或皮下给药。使用皮下或静脉途径给予阿片类药物处理患者的疼痛危象，静脉给药起效最快，芬太尼几乎立即达峰，吗啡15～30 min达峰。患者自控镇痛的镇痛泵可用于经静脉或皮下途径持续输注药物，最大的优势在于方便给予"补救剂量"，通常将患者先前应用的阿片类药物总量转换为镇痛泵的持续输注剂量，单次补救剂量通常为先前每日总剂量的5%～15%。介入性疼痛治疗方法，如椎管内给予阿片类药物(鞘内或硬膜外)，对于适当选择的患者可能会获益，有研究显示与全身性镇痛比较，椎管内镇痛治疗的效果相当，甚至更好，且副作用相对更小。 (三)非药物治疗 1．介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗： 介入治疗通常针对推定疼痛来源的疼痛或者在疼痛近端的脊髓水平实施治疗(如脊髓刺激疗法、鞘内给药)。持续性局灶性疼痛更适合介入治疗，在具备相应条件的患者中，神经阻滞、椎管内阻滞、神经损毁术等能够提供有效的镇痛，降低阿片类药物的用量。针灸、经皮穴位电刺激与药物镇痛联合应用，能够增强镇痛效果，减少药物不良反应。 2．社会心理支持治疗： 生命末期患者合并疼痛时常伴发心理及精神症状，如焦虑、抑郁等，对这些症状的联合管理有助于减轻患者对疼痛的感知，发挥辅助作用，如运用心理治疗和舒适照护(保持清洁舒适、维护尊严)，此外，在减轻疾病晚期患者的焦虑时，还有多种辅助治疗方法，包括催眠治疗、音乐治疗、放松训练、针刺治疗、正念冥想、芳香疗法、按摩推拿和艺术疗法，其中，音乐疗法对接受临终关怀和舒缓治疗的患者展现出减轻焦虑和改善生存质量的优势。对于慢性疼痛患者，多学科联合治疗缓解睡眠障碍、抑郁或焦虑有助于提高其他药物和干预治疗的效果。 三、常用镇痛药物 选择镇痛药物一方面要根据疼痛的类型和强度，确定药物的种类和剂量，另外要结合患者及药物相关因素选择合适的给药途径和给药频率，同时预防和处理药物不良反应，并考虑使用辅助镇痛药物。 1．非阿片类药物： 最常用的镇痛药为对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药物。长期大量使用对乙酰氨基酚需注意其肝毒性，使用非甾体类消炎药需注意是否增加患者消化道溃疡和出血等风险，不建议联用两种非甾体类药物，必要时可将对乙酰氨基酚与非甾体类药物联合使用。 2．阿片类药物： 弱阿片类药物用于治疗轻至中度疼痛，曲马多是一种临床应用较多的弱阿片类药物，治疗神经病理性疼痛具有一定优势，但在老年患者和肾功能不全患者中可能引起明显的不良反应，如中枢神经系统抑制，另外，曲马多与抗抑郁药联合使用可能改变其代谢情况，导致5-羟色胺综合征。混合型激动-拮抗剂包括丁丙诺啡、布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛和纳布啡，一般不建议用于癌痛，其镇痛作用具有封顶效应，并且可能在阿片类药物耐受的患者中诱发戒断反应，丁丙诺啡仅在阿片类药物初治患者(每日未长期接受阿片类镇痛药物、未产生显著耐受性的患者)新发中至重度疼痛时使用。一些复合制剂，如氨酚羟考酮由羟考酮和对乙酰氨基酚组成、洛芬可待因由布洛芬与可待因组成，适用于轻至中度稳定疼痛，由于部分成分具有封顶效应，疼痛增强时建议转换为第三阶梯药物。强阿片类药物是中度及重度癌痛的一线治疗药物，吗啡为纯μ受体激动剂，效果确切、给药方便、配方多样及价格相对低廉，临床最常用于中至重度癌痛的治疗，其他常用的阿片类药物包括羟考酮、氢可酮、氢吗啡酮、左啡诺和美沙酮等。对于重度疼痛患者，以较短间隔静脉给予阿片类药物可实现快速剂量调整，使用患者自控镇痛泵，通过静脉或皮下途径持续输注阿片类药物，并间歇性给予"补救剂量"是一种药物调整方式。阿片类药物常见不良反应包括头晕、恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒、肌阵挛、嗜睡和过度镇静。不同阿片类药物在患者中存在较大个体差异，应谨慎进行滴定及转换。临床使用阿片类药物需要密切监测患者临床表现及生命体征，预防阿片类药物过量，必要时使用阿片类药物拮抗剂(纳洛酮、纳美芬等)。需要说明的是，对阿片类药物过量所致后果的担忧，在很大程度上影响疼痛管理，疼痛是阿片类药物的天然拮抗，患者的意识改变常常先于呼吸抑制，若能唤醒患者则可以降低对发生呼吸抑制的担忧，嗜睡可能是疼痛控制良好时的休息补偿，临床医师需要仔细鉴别。阿片类药物耐受是指患者在无疾病进展的情况下，同样的阿片类药物镇痛效果降低，需要更高剂量以维持镇痛效果，此外也可表现为不良反应减少。美国食品药品监督管理局对阿片类药物耐受患者的定义为：长期每日接受阿片类镇痛药的患者，接受每小时至少25 μg芬太尼贴剂、至少每日60 mg口服吗啡、至少每日30 mg口服羟考酮、至少每日8 mg口服氢吗啡酮，或同等剂量的另一种阿片类药物持续用药一周或更长时间。在选用强阿片类药物时，尽可能选用可提供多剂型的单一药品，以减少不同阿片类药物之间的交叉耐受。 3．辅助镇痛药物： 辅助镇痛药为主要适应证并非疼痛，但在一些情况下可产生镇痛效果的药物，如糖皮质激素(如地塞米松、甲泼尼龙)、抗癫痫镇痛药(如加巴喷丁和普瑞巴林)、镇痛性抗抑郁药(如度洛西汀、米那普仑、地昔帕明)、α2肾上腺素受体激动剂(如替扎尼定、右美托咪定)、局部麻醉药(如利多卡因贴剂、乳膏或凝胶)、抗炎药(如双氯芬酸贴剂、乳膏和凝胶)、破骨细胞抑制剂(如双膦酸盐制剂和地舒单抗)及肌松药等。 四、安宁疗护镇痛的注意点 对于安宁疗护患者不同程度和病因的疼痛，需要注意以下方面：(1)优化疼痛管理疗法、改善患者功能状态；(2)根据疼痛病因与合并症选择最合适的药物或治疗手段；(3)镇痛方案可包括阿片类药物、对乙酰氨基酚、非甾体类消炎药、辅助镇痛药及镇静药物；(4)若疼痛持续可考虑定期使用镇痛药物；(5)预测并处理药物不良反应；(6)为患者和家属提供心理支持和宣教；(7)优化综合干预措施。 开启镇痛管理后，应持续监测患者并保持沟通。对于门诊患者，在每次就诊时进行全面疼痛评估，对住院患者则每日甚至一日多次进行疼痛评估。与患者的沟通中应叮嘱患者遵循制定的疼痛管理计划、安排并预约门诊就诊时间、出现疼痛控制不良或药物不良反应时寻求帮助的途径、镇痛药物的安全存储和配置、有条件时使用疼痛日记以提高疼痛监测质量。 小结 良好的疼痛管理是实现安宁疗护的核心工作和重要基础，以规范的全面疼痛评估为基础，以病因治疗、药物治疗及非药物治疗结合的策略，联合使用多种药物及多模式镇痛措施，是实现良好疼痛管理、减少药物不良反应及提高患者生命末期生活质量的重要方法。 本文编辑：岑颜