本文来源：中华健康管理学杂志, 2024,18(8) : 631-635.
本文作者：杨鹏路 杨彬 凌燕 龚瑞 程星 余丽霞 丁洪琼 徐三平
慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在公共卫生领域面临的主要挑战之一。多重慢病（multimorbidity）是指患者同时患有2种或≥2种慢病。慢病的治疗往往需要患者长期、持续地进行药物治疗，这使得慢病患者的用药管理成为一个日益凸显的问题。多重慢病患者的复杂性和异质性为临床决策和药物管理带来了挑战，增加了患者用药不当等问题的发生概率。全人口、全生命周期健康管理是新时代健康管理的核心，其中，居家患者的慢病管理亦占据重要地位。本文旨在从健康管理视角深入剖析多重慢病患者用药安全的重要性，并提出具有针对性的居家患者药物管理策略。
一、 多重慢病患者面临的用药不当风险
用药安全是确保患者在药物治疗过程中不受伤害，达到预期治疗效果，并最小化药物不良反应风险的概念，在多重慢病管理中尤为重要。多重慢病往往伴随多重用药，增加药物间的相互作用和副作用的风险。多重用药通常指经常使用≥5种药物，在老年人和患有复杂健康状况的年轻人中十分常见。用药不当可能会导致不良反应、药物相互作用、过量用药等问题。因此，用药安全不仅关乎患者生命健康，也是医疗质量的重要体现。正如WHO所言：“药物是治疗疾病的重要手段，但同时也是一把双刃剑。”WHO一直高度重视用药安全，将其视为全球患者面临的安全挑战。2021年，WHO启动了2021—2030年全球患者安全行动计划，将用药安全列为优先事项。
根据美国老年学会的Beers标准，排除潜在不恰当用药后，对多个特定疾病同时使用药物，仍会增加药物不良反应风险和患者经济负担。据2017年WHO统计，在全球范围内，与药物差错相关的成本损失每年估计达420亿美元，相当于全球卫生总支出的1%。美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）数据显示，1995—2016年，用药错误比例从8%上升至16%，≥5种多重用药患者比例从3.6%上升至12.8%。
据美国家庭医生协会统计，多重用药的风险可能来源于患者层面和医疗保健系统层面（表1）。
1. 患者层面：多重用药的风险与多种因素有关。老年人，特别是≥62岁的长者，由于身体机能下降和多种慢病的并存，往往需要使用多种药物。认知障碍和发育障碍的患者可能无法准确理解和遵循用药指示，增加了误用药物的风险。身体虚弱的患者对药物的反应可能更为敏感，容易出现不良反应。同时，缺乏初级保健医师的患者可能无法获得足够的用药指导和监测，进一步加大了用药风险。此外，心理健康问题也可能影响患者的用药行为，如抑郁症患者可能缺乏服药积极性，而焦虑症患者可能过度依赖药物。多种慢病患者往往需要同时服用多种药物，这不仅增加了用药的复杂性，也提高了药物相互作用的可能性。长期生活在护理机构的患者，由于管理和监控的困难，也容易出现用药错误。最后，频繁更换医师或就诊多位专科医师的患者，由于不同医师之间的信息沟通不畅，也容易导致用药方案的不协调。
2. 医疗保健系统层面：医疗保健系统在多重用药的管理上也存在诸多不足。医疗记录保存不善是一个普遍问题，这导致了医师无法全面了解患者的用药历史，从而可能开出与患者正在使用的其他药物相互作用的新药。患者交接不足也是一个重要问题，特别是在患者转诊或住院时，不同医疗团队之间的信息沟通不畅可能导致用药方案的失误。此外，一些医师可能过于机械地执行特定疾病的用药方案，而忽视了患者整体的用药情况，导致药物之间的相互作用和不良反应。最后，依赖药物自动补充系统也可能带来风险，因为这些系统可能无法准确识别患者的用药需求和禁忌，从而引发用药错误。
二、 我国多重慢病患者用药安全方面的现状与挑战
在针对居家患者提供的医疗活动中，高达80%的服务是面向多重慢病患者的照护。我国常见的慢病有很多种，主要涵盖心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。这些疾病本身往往也需要联合用药。根据王春霞等的研究数据，山东农村地区多重慢病患者平均使用了3.64种药物，其中24.5%的患者使用了多种药物。老年人群、城市和发达地区多重慢病患者比例更高。多重慢病患者用药的复杂性和不可预测性使得用药风险显著上升，从而给患者在用药安全方面带来了诸多挑战。
首先，从患者层面来看，多重用药可能导致一系列生活质量下降的问题。许多药物在使用过程中可能产生副作用，如头痛、恶心、失眠等，这些症状将严重影响患者的日常生活。此外，长期大量使用药物可能导致行动能力减弱，如老年人因药物导致的步态不稳、易跌倒等问题，进一步加剧他们的生活困扰。更为严重的是，多重用药还可能增加患者的死亡率。据统计，不合理用药是导致患者死亡的重要原因之一，其中多重用药占据了相当大的比例。除了生活质量下降和死亡率增加，多重用药还可能引发一系列药物不良事件。药物之间的相互作用可能导致药效减弱或增强，甚至产生新的毒性作用。这不仅可能影响疾病的治疗效果，还可能给患者带来新的健康风险。此外，多重用药还可能导致患者失能、跌倒、虚弱等问题，进一步加剧其生活负担。
除了患者层面的问题，多重用药也给医疗卫生保健系统带来了不小的挑战。首先，多重用药可能导致医疗功能下降。医师在面对多种疾病和多种药物时，需要花费更多的时间和精力进行药物选择和调整，这可能导致工作流程受损、护理质量下降等问题。多重用药还可能增加医师的工作负担，降低工作效率。在处理复杂病例时，医师需要综合考虑各种药物之间的相互作用和患者的整体状况，这无疑增加其工作难度和压力。另外，多重用药也可能导致用药错误增多。由于药物种类繁多、用法复杂，医师在开具处方时可能出现疏漏或错误。这不仅可能影响疾病的治疗效果，还可能给患者带来额外的健康风险。用药错误是导致医疗事故的重要原因之一，而多重用药则是其中的重要因素。在制定医疗照护计划时，医师需要全面考虑多重慢病患者潜在的、复杂的、相互关联的病理生理途径。同时，还需要权衡干预措施对不同疾病的潜在风险和益处。一些虽然对患者影响较小的并存疾病，也可能使临床表现的解释复杂化，增加用药的难度。
多重用药不仅增加了药物治疗的复杂性和风险，还可能导致药物相互作用、不良反应、用药不规范等问题的增多，给患者带来沉重的负担。药物相互作用会影响药物的吸收、代谢和排泄。药物浓度增加可能引起药物蓄积，导致药品不良反应风险增高；浓度降低则可能导致药效不足，疾病进展。例如，老年人常常伴随有高血压、糖尿病、心血管疾病等多种疾病，需要同时使用多种药物。这些药物可能存在相互作用和不良反应的风险，如头晕、恶心、呕吐、腹泻、皮疹等，严重的还可能导致出血、肝损伤等严重后果。
三、 健康管理视角下的多重慢病患者用药管理策略
健康管理视角下，针对多重慢病患者实施综合用药管理至关重要。多重用药的风险来源于患者自身因素和医疗保健系统的局限性。为了降低这些风险，多重慢病患者用药管理策略可以从3个方面入手。
（一）从政策制定者角度
1. 促进临床指南制定：需要高度重视多重用药相关临床实践指南/专家共识的制定、传播、实施，以有效指导政策制定者、临床医师等作出最佳治疗决策。如果仅仅将针对单一疾病的诊疗指南直接应用于多重慢病患者可能会导致不利后果。目前，尽管国际上开发出多种多重用药评估工具，如Beers标准、STOPP（老年人处方筛查工具）、START（合理治疗警示筛查工具），但这些工具无法全面覆盖多重用药的所有问题。
2. 强化用药安全体系建设：加强医疗卫生保健系统的建设，尤其是改进医疗保健系统的管理和沟通机制，以确保患者能够获得全面、协调、安全的用药服务。
3. 构建完善慢病档案框架：慢病档案应涵盖患者的病史记录、用药情况、过敏史、疾病的控制情况、家族遗传病史、社会心理状况以及目前正在使用的药物等相关信息。此举不仅便于医师迅速掌握患者的用药情况，而且在必要时还能方便地与其他医疗机构共享患者的用药信息。药品信息的共享对于避免患者在不同医疗机构间出现药物重复使用、药物不良反应等问题至关重要。
（二）从医师角度
1. 多学科协同，建立统一用药清单：对于多重慢病患者，不同的专科医师可能会开具不同的处方药。有多个处方的患者可能不愿意一位专科医师取消另外一位专科医师的处方，因此，药物的精简需要专科医师之间进行有效的沟通。以武汉协和医院为例，该院健康管理中心创建了心血管代谢疾病多学科联合诊疗团队，利用多学科平台，通过多位专业医师的协作，共同为患者制定最佳的治疗方案。这一措施不仅提高了多重慢病患者的管理水平，还确保了患者的用药安全，从而增强了患者的依从性和满意度。
2. 采取适当的处方精简策略：Armistead等提出的结构化、基于证据的A-TAPER框架，为处方精简提供了有效的指导（图1）。A-TAPER框架包括：评估药物使用情况；分析药物的风险和收益；探索替代方案；规划后续步骤；鼓励患者参与；适当减少药物剂量。全科医师在A-TAPER框架下，与专科医师通力合作，精简处方，并建立统一的用药清单。优化药物治疗方案，减少不必要的药物使用，降低药效重叠、相互干扰、不良反应叠加等用药风险；加强对多重用药的监管和管理，提高医师和患者的用药意识和用药技能，以减少多重用药所带来的不良后果。
▲图1 A-TAPER处方精简框架
3. 个体化用药：针对多重慢病患者的疾病类型以及用药情况的个体差异，治疗措施的效果亦会有所不同。因此，为每位患者量身定制个性化的治疗方案，将有助于患者更有效地对抗疾病。Muth等在2012年提出了初级保健应诊综合模型中所需的阿里阿德涅原则（Ariadne principles），仍然可以为多重慢病患者用药管理提供借鉴。根据阿里阿德涅原则，应先列出患者多重慢病和多重用药的现状、评估其严重程度和影响。在综合考虑患者的社会环境、经济负担、生活条件、社会支持、健康知识、功能自主状况后，确定治疗的优先级和患者的个人偏好。在制定个性化的治疗方案和随访策略时，医师应特别关注减少药物的不良反应和相互作用。
4. 医患共同决策：医师需要与患者保持密切沟通，尊重其意愿和需求，共同制定治疗决策。一些患者可能由于文化和教育水平的限制，无法正确理解药物的作用和用法，容易发生用药错误；一些患者可能由于经济状况的限制，无法购买所需的药物，或是为了节省药费而减少用药剂量或频次，这也会影响药物疗效和用药安全。因此，全科医师需要充分了解患者的文化和教育水平、社会经济状况等因素，采取相应的药物管理策略，如采用口头语言简单易懂的方式向患者讲解用药知识，建议患者在保证用药安全的前提下选择更经济实惠的药物，以及鼓励患者积极参与药物管理和疾病管理等。
5. 用药安全监测：对于罹患多重慢病的患者，定期的药物监测和随访是至关重要的。监测内容包括对患者的用药情况、疾病发展进展、不良反应及用药的各项问题，这些详尽的数据将为医师制定更科学合理的用药管理策略提供依据。在随访方面，医师应密切关注患者的病情变化及药物不良反应，适时调整药物剂量或更换药物，确保药物治疗的安全性和有效性。随访的核心内容包括对患者用药情况、疾病控制情况及不良反应的深入询问，同时评估患者的用药依从性。随访不仅是医师获取患者信息的渠道，更是加强与患者沟通、增进理解、建立信任的重要桥梁，有助于提升患者的用药安全意识、增强治疗信心，进而优化治疗效果和用药安全。此外，应用无创技术对多重慢病患者的治疗和用药进行监测，有助于医师及时发现药物不良反应，避免药物过量使用。例如，借助“5G+”生物传感器、智能药盒等先进技术，医护人员能够更全面、及时地掌握患者的药物使用情况，从而制定更合理、安全的用药计划。
此外，提供营养和运动处方，协助患者改善生活方式，亦有助于减少药物依赖。
（三）从患者角度
1. 加强患者的用药安全教育：提高患者的用药依从性和安全意识，降低随意服药、忘记服药、漏服药、过量服药等概率。可以采用多元化的教育方式，包括面对面的讲座、小组讨论、视频教育、手机应用等，以满足不同患者的学习习惯和需求，提高教育的吸收度和参与度。
2. 提供持续的教育支持和咨询服务：可以通过电话、短信、社交媒体等方式，与患者保持联系，解答疑问，提供指导，确保患者的用药安全。
四、小结与展望
保障多重慢病患者用药安全是一个非常重要的课题。健康管理视角下的多重慢病患者用药管理策略需要从政策制定者、医师、患者三方共同努力，共同构建一个安全、有效的用药环境。这不仅需要政策制定者出台相应的政策支持，还需要医师在开具处方时充分考虑患者的病情和药物相互作用，以及患者本身也要积极参与到用药管理中来，遵循医嘱，合理用药。未来，期待开展更多的研究，获得更多的实践成果，例如开展更多的药物相互作用研究，更广泛地推广用药管理教育。通过各方的共同努力，一定能构建出一个更加安全、高效的用药环境，为多重慢病患者提供更好的医疗服务。
本文编辑：何静
