预防应激性溃疡出血
重症行者翻译组
胃或十二指肠粘膜糜烂或应激性溃疡是危重症的一种已知并发症。一般支持性治疗和危重症病因治疗是重症医学的基石，有助于最大限度地降低应激性溃疡出血的风险。应激性溃疡的预防性治疗通常用于预防此类溃疡及其后果，包括患者和家属的担忧、检查（如内窥镜检查）、治疗（如输血）以及相关的发病率和死亡率。
应激性溃疡引起的胃肠道（GI）出血直接导致死亡的情况很少见，虽然有高度确定的证据表明质子泵抑制剂能有效减少临床上重要的和患者重要的上消化道出血，但应激性溃疡预防对死亡率的影响尚不确定。
处方药
质子泵抑制剂（PPI）是应激性溃疡预防的主要药物。虽然组胺-2-受体阻滞剂也是较少使用的处方药，但其疗效不如质子泵抑制剂，而且在这一适应症方面最行之有效的组胺-2-受体阻滞剂雷尼替丁已不再供应。
处方方法
应激性溃疡预防已被纳入重症医学科（ICU）入院医嘱集、核对表和指南。在许多情况下，应激性溃疡的预防方法近似于普遍用药。另一种处方特点是更有意识地进行个体化，根据当前证据和现有知识差距，权衡每天已有的和动态的出血风险与预防性治疗的益处。虽然有可能识别出应激性溃疡风险较大的患者，但有针对性的基于风险的方法表明，重症医学科中的消化道出血往往发生在没有可识别风险因素的患者身上。完全基于风险的预防方法面临的另一个挑战是，无法预测可能发生的出血发作的严重程度。质子泵抑制剂的治疗剂量和其他干预措施（如循环支持、治疗性内窥镜检查）可解决明显上消化道出血的自然史问题，从而减轻可能发生的出血严重程度。虽然应激性溃疡经常只引起轻微出血（如一过性的 "咖啡样胃液 "吸出），但也可能导致危及生命的消化道出血。有时，患者重要和临床重要的上消化道出血会造成管理上的困境（例如，出现静脉血栓栓塞和其他需要抗凝的情况）。
肠内营养
肠内营养是否能降低出血风险尚不确定。在大多数患者接受肠内营养的两项当代试验中，质子泵抑制剂显著减少了胃肠道出血。SUP-ICU 试验的事后分析显示，泮托拉唑对 90 天死亡率总体上没有影响，但肠内营养与胃肠道出血减少、肺炎增加和死亡率降低有关。但是，分配到泮托拉唑和接受肠内营养与全因死亡率增加（危险比 1.27，95% 置信区间 (CI)0.99-1.64，P = 0.06；交互作用 P = 0.02）相关。需要进一步研究。目前还没有大型试验对建立肠内营养后是否停止应激性溃疡预防进行严格评估。因此，目前还没有足够的数据来肯定在建立肠内营养后应停止应激性溃疡预防措施。
终止
在没有明确适应症的情况下，在重症医学科之外长期开具应激性溃疡预防处方是没有试验数据支持的。一项大型倾向匹配研究显示，此类患者发生肺炎、心血管事件、再次入院和 2 年死亡率的风险增加。与所有药物一样，预防性用药也应每天进行复查，尤其是在治疗过渡时期（如病房转移和出院时）。应激性溃疡预防的一种潜在方法是对符合 REVISE 试验和/或 SUP-ICU 试验（表 1）纳入标准的患者进行预防。最近的随机临床试验荟萃分析证实，质子泵抑制剂可显著减少临床上重要的上消化道出血，但对 90 天死亡率无明显影响。尽管这种广泛实施应激性溃疡预防以预防临床上重要的上消化道出血的方法可能是合理的，但在 REVISE 试验发表之前编写的最新指南中也提出了其他方法。
探索治疗效果的异质性
除了提供了质子泵抑制剂可减少患者重要的临床重要上消化道出血的高度确定性证据外，REVISE 和 SUP-ICU 试验的现有亚组数据还表明，质子泵抑制剂对死亡率的影响可能因基线疾病严重程度而异。对于 SUP-ICU 试验中的患者，在疾病严重程度较低和较高的亚组中，PPI 与安慰剂的 90 天死亡率相对风险分别为 0.92（95% CI，0.78-1.09）和 1.13（95% CI，0.99-1.30）（交互作用 P = 0.05）。然而，在 REVISE 试验[3]中，对于病情较轻和病情较重的亚组，PPI 与安慰剂的 90 天死亡率危险比分别为 0.85（95%CI，0.74-0.98）和 1.04（95% CI，0.89-1.20）（交互作用 P = 0.27）。总之，在 SUP-ICU 试验中，亚组内效应表明，PPIs 对不同疾病严重程度患者死亡率影响的异质性可能主要是由疾病严重程度高的患者死亡率增加引起的，而 REVISE 试验数据表明，该效应可能主要是由疾病严重程度低的患者死亡率降低引起的。质子泵抑制剂预防上消化道出血最明显的积极作用似乎是在病情严重的患者中产生的，因此需要考虑这些观察结果。
在质子泵抑制剂与组胺-2 受体阻滞剂的 PEPTIC 试验中，也观察到了类似的治疗效果异质性。质子泵抑制剂的分配与病情严重患者的死亡率增加有关。质子泵抑制剂可能增加重症患者死亡率的机制仍有待推测。更多的分析可能会确定质子泵抑制剂极有可能增加死亡率风险的患者。机器学习模型可以模拟基线变量之间复杂的非线性相互作用及其对结果的影响，将机器学习模型应用于随机试验数据集（如 REVISE 和 SUP-ICU），可以提供个体化治疗效果的估计值。这种估算可以预测哪些患者最有可能通过应激性溃疡预防治疗预防上消化道出血，哪些患者因预防治疗增加死亡风险的可能性最低。应激性溃疡预防的个体化治疗决策可能即将到来，这种决策可以权衡现有数据，在不增加死亡率的情况下减少临床重要出血的可能性。
