幽门螺杆菌是主要生活在胃里的一种细菌，可以引起胃炎、胃溃疡以及消化不良等多种胃部疾病，也跟一些胃外疾病相关，比如免疫性血小板减少性紫癜和某些不明原因的缺铁性贫血等。尤为重要的是，幽门螺杆菌可以增加胃癌的风险，是胃癌最重要的单一可控的危险因素。因此所有幽门螺杆菌感染者都需要考虑行根除治疗，除非存在不适合杀菌的情况。 幽门螺杆菌长期生活在胃内高酸高腐蚀的恶劣环境中，具有极强的生存能力。根除幽门螺杆菌不是一件容易的事，往往需要多种药物联合应用并且经过一定的疗程才能获得满意的根除率。 我们国家关于幽门螺杆菌感染处理的相关共识已经更新到了第六版，杀菌药物从早期的包含三种药物的三联疗法增加到目前推荐的的包含四种药物的四联疗法，疗程也由早期的7天延长到目前推荐的的14天。但是，即便足量足疗程的治疗也不能保证能够成功根除幽门螺杆菌，仍然有10%-30%的人会杀菌失败，少部分人多次杀菌仍不成功。四联疗法可能会引起各种不良反应，比如恶心呕吐，头晕头痛，腹痛腹泻以及过敏等，有些人因为不能耐受四联药物带来的副作用而不得不中途放弃治疗。 四联疗法目前已经进入瓶颈。我们看四联疗法的药物构成：主要包括一种抑酸药，一种铋剂和两种抗生素。其中抑酸药（包括质子泵抑制剂和钾离子通道阻滞剂）和铋剂（比如枸橼酸铋钾等）都是临床治疗胃病的常用药物，副作用相对小，是四联疗法的辅助用药。这两种药比较固定，变动不大，不同的医生根据自己的用药习惯可能会形成固定的搭配，比如雷贝拉唑+枸橼酸铋钾。 抗生素是四联疗法中起主要作用的杀菌药物，是不同方案之间主要的差别所在，也是导致四联疗法副作用的主要原因。目前杀菌方案中可选的抗生素只有6种，不同方案中抗生素的组合就是在这6种抗生素中选两种抗生素进行搭配。这六种抗生素包括阿莫西林，克拉霉素，甲硝唑，左氧氟沙星，呋喃唑酮和四环素，其中克拉霉素，甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率比较高，分别达到40%~70%，20%~50%以及20%~50%，杀菌方案选择耐药率高的抗生素就有可能导致根除率的下降。虽然阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率还比较低，但是青霉素过敏的患者不能使用阿莫西林，四环素和呋喃唑酮在临床上不容易获得，这几种药物的应用受到了限制。另外，呋喃唑酮和左氧氟沙星由于潜在的安全性问题通常不建议在首次杀菌中使用。 近年来随着抗生素耐药的增加，四联疗法的根除率有下降的趋势。因此，国内外学者都在尝试新的杀菌方案，希望提高根除率的同时也能够降低药物相关的不良反应。但是多数方案都是在现有药物基础上重新排列组合，老菜新做，比如国外推荐的伴同疗法和序贯疗法涉及三种抗生素，这与我们国家控制抗生素使用的大政方针不符，服药也不方便，因此在我国并没有获得推广。另外有学者尝试新的抗生素加入杀菌方案，目前多数情况下仅限于原有的六种抗生素中的某些抗生素无法应用或不易获得情况下的替代选择。 比较有希望的新的方案是高剂量二联疗法。顾名思义二联疗法仅包含两种药物，但是增加了药物的剂量。如果说四联疗法是针对幽门螺杆菌进行海陆空全方位多角度的打击，那么二联疗法就相当于只采用地面炮火的单一打击，但是增加了弹药量。四联疗法涉及药物比较多，由于顾忌对人体的副作用，药物剂量需要控制在一个合适范围，二联疗法药物较少且都是相对比较安全的药物，所以可以增加至超过常规剂量的较大剂量。截止目前，越来越多的证据表明，二联疗法在根除率，不良反应方面相对于四联疗法均有一定的优势。 二联疗法的药物包含一种抑酸药和一种抗生素。抑酸药可以选择质子泵抑制剂，每日服药的总剂量相对于四联疗法加倍，可以每次服药的剂量不变但是服药次数加倍，也可以是服药次数不变但是每次服药的剂量加倍。比如雷贝拉唑（波利特）在四联疗法中的用法是每次10mg，每天两次，而在二联疗法中剂量增加到每次10mg，每天4次（三餐前半小时+睡前）或者是每次20mg，每天两次（早晚餐前半小时）。抑酸药也可以选择钾通道阻滞剂伏诺拉生，每日剂量是常规剂量的双倍，每次20mg，每天2次（餐前餐后都可以）。 二联疗法的抗生素一般是阿莫西林，每日服药的总剂量较四联疗法增加，需要达到3g/日或以上。比如阿莫西林0.75g，每日四次或者1g，每日三次（一般选择餐后服用）。需要注意的是青霉素过敏的人不可以使用阿莫西林，用药前最好做青霉素皮试。也有部分专家尝试在二联疗法中选择其他抗生素，比如四环素，但是相关的经验不多。 需要注意的是，杀菌方案应该在专业医师的指导下根据个人情况进行选择，并且在服药过程中密切关注可能出现的不良反应，切不可盲目自行用药。 本文仅用于科普，不作为诊疗建议，具体问题请咨询医生。 点击并关注【张医生说消化】，消化知识带回家。