复旦大学附属华山医院心脏科 宋宇洁 包丽雯 李勇

心血管疾病是致死的首要病因，慢性心衰急性加重（ADHF）是心血管死亡的直接原因。我国慢性心衰现有患者约1200万，预计到2030年患病人数将超过2000万。相关调查数据显示，慢性心衰患者急性加重发作频率约为1~3次/人/年，心衰患者5年死亡率接近50%。

慢性心衰急性加重（WHF）的病理生理变化与慢性心衰截然不同，前者主要是因感染、容量超负荷等诱因所造成的心肌细胞氧化应激等改变，导致组织灌注严重不足或心源性休克，治疗措施以强心、利尿、扩血管为主，预后不佳。进一步探索治疗WHF的方法，具有重要的临床意义。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）通过抑制血管紧张素Ⅱ受体和调节脑啡肽酶活性，改善心脏结构及功能。RCT研究已显示，这类药物可以显著降低射血分数减低的慢性心衰（HFrEF）和射血分数中间值的慢性心衰（HFmrEF）患者的心血管死亡风险。那么，该类药物是否可以进一步改善WHF患者预后？其调节作用是否与基线射血分数相关？

今年3月份发表在J Am Coll Cardiol上的一项研究[1]对此进行了探索。研究者纳入PIONEER-HF研究及PARAGLIDE-HF研究进行分析，对ARNI在WHF中的疗效进行评估，这些患者包括HFrEF、HFmrEF以及射血分数保留的慢性心衰（HFpEF）急性加重患者（表1）。

表1. 研究设计

分析显示，与对照治疗（依那普利或缬沙坦）相比，沙库巴曲缬沙坦显著降低入组受试者的NT-proBNP水平达24%（变化比0.76；95%CI：0.69~0.83；P<0.0001）（图1），且这一效果早在随访第1周时就已显现（变化比0.76；95%CI：0.70~0.83）。在亚组分析中，对于射血分数<60%的患者，沙库巴曲缬沙坦效果更为显著（降幅27%，变化比0.73，95%CI：0.66~0.81），在射血分数>60%的患者中，差异不明显（变化比1.16，95%CI：0.82~1.63）。无论患者是否存在房颤，沙库巴曲缬沙坦的疗效均一致。

图1. 沙库巴曲缬沙坦组与对照组的NT-proBNP水平变化

沙库巴曲缬沙坦减少心血管死亡或心衰住院复合事件的疗效也得到验证。在探索性分析中，与对照治疗相比，沙库巴曲缬沙坦显著降低入组受试者的心血管复合事件风险30%（HR 0.70，95%CI：0.54~0.91，P=0.0077）（图2）；治疗第8周时，ARNI组与对照组的复合事件绝对风险差异为4.6%（9.5% vs. 14.1%，P=0.012）。这表明，前8周使用ARNI治疗，预防心血管不良事件的效果更加显著。

图2. 不同治疗组的心血管死亡或心衰住院发生情况

急性心衰的管理策略

目前急性心衰的治疗手段主要为袢利尿剂、血管扩张剂、血管加压药和强心药，这在过去几十年基本保持不变，虽然可以明显缓解急性心衰的症状，但仍有40%以上的患者无法从急性心衰中缓解。因此，开发新的治疗方法至关重要。然而，由于用于急性心衰病理生理评估的临床前模型的缺乏，导致我们对急性心衰不同表型所涉及的分子机制了解有限，限制了新的治疗手段的开发。

内皮细胞损伤、微血管功能障碍、线粒体功能障碍和氧化应激、炎症与神经体液激活是造成心脏损伤的主要机制，这些过程在在不同的急性心衰中有所不同。急性心衰心肌损伤后还会触发一系列的不良病理生理机制，进一步导致心肌纤维化、进行性左室功能障碍和心室重塑。这些机制的探讨，为不同病因急性心衰的发生及发展的机制探讨提供了可能，也有助于研究新的治疗靶点，开发新的治疗手段。目前提出的一些对急性心衰可能有效的治疗策略如表2和图3[2]所示。

表2. 目前对急性心衰可能有效的药物、作用机制及证据

图3. 急性心衰未来治疗策略的既定和潜在目标

小结

PIONEER-HF和PARAGLIDE-HF试验的汇总分析为WHF患者的治疗提供了新的证据。研究结果支持在WHF患者中，尤其射血分数<60%者中，应早期启动和维持ARNI治疗，这能为患者在心衰高风险期提供更好的保护。此外，沙库巴曲缬沙坦在WHF治疗中也展现出良好的安全性。这些研究结果为心衰患者的治疗提供了新视角，随着更多研究开展，我们期待对ARNI在心衰治疗中的作用有更深入的理解，并为患者带来更好的获益。

通过对急性心衰药物进展的回顾，未来的治疗策略可能会更加个体化，即针对不同急性心衰表型的具体病因和合并症进行治疗。

人工智能技术的革新、临床试验的不断创新以及针对个体表型的研究，也将有助于将新一代疗法带入临床使用，造福更多急性心衰患者。

参考文献：

1. Morrow DA, et al. J Am Coll Cardiol. 2024; 83(12): 1123-1132.

2. Ciccarelli M, et al. Cardiovasc Res. 2023; 119(14): 2390-2404.

专家简介

宋宇洁

复旦大学附属华山医院内科基地医师，医学硕士

研究方向为动脉粥样硬化和血管钙化

包丽雯

复旦大学附属华山医院心内科副主任医师

中国高血压联盟第六届理事会理事

哈佛大学全球临床研究学者

李勇

复旦大学医学院内科学教授

复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师

复旦大学博士研究生导师

中国高血压联盟副主席

中国国家心血管病专家委员会委员

国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会常务委员

中华医学会心血管病学分会高血压学组委员

中国医师协会高血压专业委员会常务委员

中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员

中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员

上海医学会心血管病学会委员、高血压学组组长

Fellow of the European Society of Cardiology (FESC)

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（来源：《国际循环》编辑部）