医保究竟是“生命线”还是“紧箍咒”？
来源：诊锁界
编辑：棂星
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2025年伊始，广元市两家医院因医保解绑后迅速停业。旺苍佳士康养医院和旺苍青林医院因违规使用医保基金，于 2024 年 11 月被广元市医疗保障局通报。旺苍佳士康养医院违规金额达 10.07 万元，旺苍青林医院高达 15.02 万元 。两家医院被责令退回违规资金，分别处以 19.89 万元和 12.74 万元的失约金，医保服务协议也被解除。
随后不到2个月，两家医院相继停业。
这并非个例，近年来不少民营医院因违规失去医保定点资格后难以维持运营。
如重庆双山中西医结合医院因一年 4 次医保违规，被终止医保服务，于 2024 年 10 月 21 日起暂停营业，员工仅发 2300 元基本工资。而另一面，广州、北京和成都等部分诊所宣布“自愿退出医保”后营收却翻倍。这一冷一热的对比，揭开了医疗行业转型期的深层矛盾，我们不由得思考，医保究竟是“生命线”还是“紧箍咒”？ 当政策收紧与市场变革双重夹击，医疗机构真的只能走向”去医保化“这一条路吗？
为何有人倒下，有人崛起？
01｜倒下的医院：成也医保，败也医保
从行业整体情况来看，医保在众多非公立医疗机构收入中仍占据重要地位。以 2023 年全国医保数据为例，非公立医疗机构收入中，医保占比超70%。部分机构通过“低自付率”吸引患者（如昆明某医院自付率仅3.38%），但过度依赖医保的粗放式扩张埋下不少隐患，一旦因骗保被解除协议，现金流断裂即刻致命。
DRG/DIP 支付改革在全国范围内持续推进，截至 2023 年底，全国 384 个统筹地区开展了按病组和病种分值（DRG/DIP）付费。同时，在医保智能监控系统的“天眼”下，诊疗行为几乎“裸奔”。违规成本远超收益，部分机构因“惯性思维”触碰红线，最终被迫退场。之前刷屏医疗圈的无锡虹桥医院就是一个典型例子。
2025 年 2 月，新京报报道北京市医保局发布通知，9 家定点医药机构中止协议，17 家定点医药机构解除协议，7 家定点医疗机构因违规行为受到处理。比如北京广阳博海医院等 7 家定点医疗机构，就因违反《北京市医疗保障定点医疗机构服务协议书》及基本医疗保险有关规定，受到黄牌警示、追回违规费用等处理。
02｜跳出医保后，部分医疗机构利润反升，为什么？
瞄准医保外的刚需。着人们生活水平的提高和健康观念的转变，高端医疗、健康管理、慢病康复等医保外的服务需求呈现出激增的态势。例如，某深圳诊所聚焦高净值人群对于优质医疗服务的需求，提供个性化健康方案，客单价提升3倍。
药品与设备采购自主性增强。脱离医保后，诊所可依据实际治疗效果、患者需求反馈和市场情况来挑选药品与设备。以前受医保目录限制，部分疗效欠佳的药品即便库存积压也需采购，如今可采购更高效、更适合患者的药品。比如在治疗感冒时，不再局限于医保目录内特定的几种感冒药，而是能选用新型、起效快的药物，患者康复速度加快，口碑也随之提升，进而吸引更多患者前来就诊。在设备方面，可自主选择性价比高、更符合诊所需求的设备，避免采购昂贵却不实用的医保指定设备，进一步降低成本。
开辟新收入来源。诊所可以大胆开展一些医保不覆盖但市场有需求的特色服务项目。比如中医诊所可以推出特色中医养生保健项目，如艾灸套餐、推拿理疗疗程等；口腔诊所可以开展高端牙齿美白、定制式口腔护理等服务，为诊所带来新的收入增长点。而且，由于这些项目不受医保报销规则的限制，诊所可以根据成本和市场需求灵活定价，从而提高整体盈利水平。
诊所经营决策的自主性和灵活性大大提高。无需再为满足医保的各种复杂要求和考核指标而耗费精力，诊所管理者可以更加专注于诊所的核心业务 —— 医疗服务质量的提升。在人员招聘上，可以根据实际业务需求，招聘更具专业技能和服务意识的医护人员，而不是为了符合医保规定的人员配置标准而进行招聘。在营销策略上，诊所可以根据自身定位和目标患者群体的特点，制定个性化的营销方案。例如针对年轻上班族，利用社交媒体平台进行线上推广；针对周边社区居民，开展社区义诊、健康讲座等活动，提高诊所的知名度和影响力，吸引更多患者。
医保政策不断调整，诊所面临着诸多不确定性。参与医保时，一旦医保政策发生变化，如报销比例调整、医保目录更新等，诊所可能需要投入大量人力、物力进行适应和调整。若未能及时适应政策变化，还可能面临医保报销款项被拒付、处罚等风险。脱离医保后，诊所便无需担忧这些政策变动带来的风险，经营稳定性增强，可将更多资源用于提升医疗服务和发展业务，进而保障利润的稳定增长。
争议：医保解绑是“断臂求生”还是“慢性自杀”
观点1：支持医保解绑——破局 “低质量内卷”在医保控费的大环境下，许多医疗机构陷入了无奈的价格战泥潭。医保报销政策的限制，使得医院和诊所不得不降低服务价格以吸引患者，这直接导致了利润的严重压缩。在这种情况下，退出医保对于一些有能力、有抱负的医疗机构而言，不失为一种破局之道。
脱离医保后，可以摆脱价格束缚，将更多的精力和资源投入到高附加值服务中。以预防医学为例，传统的医保体系往往更侧重于疾病的治疗，而对预防保健的投入相对较少。退出医保后，医疗机构可以大力发展预防医学项目，为客户提供全面的健康评估、个性化的健康管理方案以及先进的基因检测等服务。这些服务不仅能够满足客户对健康的更高需求，还能为医疗机构带来可观的收益。
再说说精准医疗。在医保体系下，由于成本控制等因素，精准医疗的推广受到了一定的限制。而退出医保后，就可以更加自由地引入先进的技术和设备，开展精准诊断和个性化治疗。例如，一些高端的癌症精准治疗方案，虽然价格较高，但能够为患者提供更有效的治疗效果，也能使医疗机构在高端医疗市场中占据一席之地。
从台湾地区的经验来看，民营医疗在健保体系下通过差异化服务实现了超越公立医院的竞争力。它们注重服务质量和患者体验，提供了许多特色化的医疗服务项目，如高端体检、美容整形、康复护理等。这些民营医疗机构通过不断创新和提升服务水平，吸引了大量患者，实现了良好的经济效益和社会效益。我们内地的医疗机构也完全有能力借鉴这种经验，通过医保解绑，释放创新活力，走出一条属于自己的特色发展道路。
观点2：反对医保解绑——脱离医保等于放弃市场
对于广大医疗从业者来说，中国医保覆盖率超 95% 这一事实无法忽视。医保作为主流支付方，几乎涵盖了绝大多数患者群体。一旦医疗机构选择脱离医保，就意味着主动放弃了这庞大的患者基础，面临着患者流失的巨大风险。
想象一下，当一家医院或诊所宣布退出医保后，患者在选择就医时，首先会考虑到医保报销的问题。对于大多数普通患者来说，医疗费用是一笔不小的开支，能够通过医保报销一部分费用，无疑会大大减轻他们的经济负担。因此，他们更倾向于选择那些能够提供医保报销的医疗机构。这就导致了退出医保的医疗机构患者数量大幅减少，业务量急剧下滑。
除了患者流失的风险，转型进入自费市场对于中小医疗机构来说，成本高昂且充满挑战。自费市场需要长期的品牌积累和市场培育，这对于资金实力有限、品牌影响力较弱的中小机构来说，几乎是难以承受的。要在自费市场中立足，医疗机构需要投入大量的资金用于设备更新、技术引进、人才培养以及市场推广等方面。
以设备更新为例，为了提供高质量的医疗服务，吸引自费患者，医疗机构需要引进先进的医疗设备。然而，这些设备往往价格昂贵，对于中小机构来说是一笔巨大的开支。同时，人才培养也是一个长期而艰巨的任务。要开展高端医疗服务项目，需要拥有一支高素质、专业化的医疗团队。这就需要医疗机构投入大量的资金用于医护人员的培训和引进，这对于中小机构来说也是一个不小的压力。
医保解绑与否对于医疗机构来说，是一个充满争议的话题，对此您怎么看呢？欢迎在评论区写下您的观点~
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