现阶段，临床上最常用于降低胆固醇的药物当属“他汀类”降脂药。而在众多的他汀类降脂药当中，“阿托伐他汀”与“瑞舒伐他汀”又是最为大家所熟知的。
可以说，现实当中，有很大比例的高血脂患者所使用的第一种降脂药不是阿托伐他汀、就是瑞舒伐他汀……
那么，这两种他汀，到底哪种更好呢？
有人说：“瑞舒伐他汀效果更强，安全性更好”，而真相究竟是怎样的？
阿托伐/瑞舒伐 均属“强效”他汀事实上，之所以阿托伐他汀与瑞舒伐他汀在临床上的应用最为广泛，关键的原因就在于：
第一，它们均属于第三代“长效”他汀，药物半衰期较长，一天服用1次即可；
第二，它们也都属于“强效”他汀。
这里，所谓“强效”他汀，具体是指：在药物说明书允许的剂量范围之内，能够让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降≥50%的他汀类药物。
根据非常权威的2023版《中国血脂管理指南》所提供的信息：在所有的他汀类药物当中，只有“40mg-80mg/天的阿托伐他汀”与“20mg/天的瑞舒伐他汀”拥有让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降≥50%的能力。
因此，我们才说，不论是阿托伐他汀、还是瑞舒伐他汀，总体上都属于“强效”他汀。
2023版《中国血脂管理指南》
当然了，如果硬要“分一个高下”的话，那么，从数据上看，瑞舒伐他汀似乎的确要略胜于阿托伐他汀。
比方说，2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》就有对不同种类与剂量他汀类药物的预期胆固醇降幅进行总结。
2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》
从中，我们可以看出：从“常规使用剂量”来看，10mg-20mg/天的阿托伐他汀所能获得的预期低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅在38%-41%；而5mg-10mg/天的瑞舒伐他汀所能获得的预期低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅则在41%-47%。
由此可见，在“常规使用剂量”下，瑞舒伐他汀所拥有的预期降脂能力，的确要稍强于阿托伐他汀。
说到这里，可能有人会问：为什么只有“10mg-20mg/天的阿托伐他汀”与“5mg-10mg/天的瑞舒伐他汀”才叫“常规使用剂量”呢？
原来，大量的研究显示，与欧美人群相比，中国人群对于他汀类药物的耐受度普遍较差。因此，欧美人群可以吃的“高强度”他汀，往往不建议我们中国人群使用。
对此，2023版《中国血脂管理指南》特别强调：只有“中等强度”的他汀才是我们中国人群降脂治疗的首选！
2023版《中国血脂管理指南》
而在阿托伐他汀的剂量范围之内，只有“10mg-20mg/天”所对应的是“中等强度”；在瑞舒伐他汀的剂量范围之内，也只有“5mg-10mg/天”所对应的是“中等强度”。
因此，在“中等强度”这一范围之内，理论上，瑞舒伐他汀的预期降胆固醇效果确实会稍强于阿托伐他汀。
2023版《中国血脂管理指南》
不过，客观来说，这种所谓“预期效果”在具体的患者身上，未必会有非常准确的体现。
大量的临床观察同样显示，他汀类药物的疗效往往具有比较大的个体差异！
换言之，在实际层面上，也有不少人吃阿托伐他汀所获得的疗效会比吃瑞舒伐他汀更好。
因此，我们不能简单地因为瑞舒伐他汀的“预期效果”稍强于阿托伐他汀，就认定瑞舒伐他汀一定比阿托伐他汀更好！要知道，这种微弱的优势，在不同患者的个体差异面前可能并不具有太大的意义。
安全性 瑞舒伐他汀更好吗？之所以会有“瑞舒伐他汀比阿托伐他汀更安全”的这种说法，无外乎与以下这两点因素有关：
第一，阿托伐他汀属于“脂溶性他汀”，这会使得它更容易穿透血脑屏障，从而对大脑造成影响（比如影响睡眠）；又或是通过细胞膜进入到肝细胞与肌肉内部，从而引起肝功能异常与肌肉损伤。
相较而言，瑞舒伐他汀属于“水溶性他汀”，则没有那么容易引起这些效应。
第二，在代谢途径上，阿托伐他汀大部分需要通过肝脏内的CYP3A4酶来进行代谢。这使得阿托伐他汀更容易与一些其他慢性病药物产生相互作用。
而瑞舒伐他汀只有少量会通过另一种CYP2C9酶来进行代谢，这意味着，瑞舒伐他汀理论上不太容易与其他药物之间发生相互作用。
客观来说，这些属性上的差异，的确可以帮助医生为【某些特殊情况】的患者选择药物。
比方说，有严重睡眠障碍的患者，为了尽量避免阿托伐他汀可能对大脑造成的影响，可以优先考虑使用瑞舒伐他汀；再比如，正在同时服用很多其他慢性病药物的患者，为了减少药物之间的相关作用，也可以优先考虑使用瑞舒伐他汀。
但是，这些却并不意味着瑞舒伐他汀就一定比阿托伐他汀更安全，也不代表所有的高血脂患者都应该优先使用瑞舒伐他汀！
比方说，从药物说明书当中我们可以看出：阿托伐他汀在中国人群当中被批准使用的“最大剂量”为80mg/天，这与该药物在欧美人群身上的标准一致。
而瑞舒伐他汀在中国人群当中被批准使用的“最大剂量”仅为20mg/天，这明显低于该药物在欧美人群身上的标准（欧美“最大剂量”为40mg/天）。
这其实从一个侧面很好地反映出，相较于瑞舒伐他汀，我们中国人群对阿托伐他汀的“总体耐受度”可能更好。
阿托伐他汀&瑞舒伐他汀 药物使用说明书
再比如，同样是药物说明书当中有明确提到的：
肾脏疾病不会对阿托伐他汀的药物浓度造成影响，因此，哪怕有严重的肾功能不全，也是可以使用阿托伐他汀的。
相较而言，瑞舒伐他汀则并非如此！虽然，轻中度的肾功能不全并不影响瑞舒伐他汀的使用，但严重的肾功能不全却是明确禁止使用瑞舒伐他汀的。
由此可见，至少在慢性肾病患者群当中，阿托伐他汀的适用范围明显要比瑞舒伐他汀更为广泛。
阿托伐他汀&瑞舒伐他汀 药物使用说明书
综上所述，我们也不能因为一、两条药物属性就直接判断瑞舒伐他汀在安全性上一定优于阿托伐他汀。
对于大部分没有明显肝肾功能异常，也不合并太多其他慢性疾病的高血脂患者来说，初始选择的降脂药既可以是阿托伐他汀、也可以是瑞舒伐他汀。
当然，假如在服药一段时间以后，若真的出现了某些他汀相关不良反应，则可以尝试换用另外一种他汀。
这是因为，阿托伐他汀与瑞舒伐他汀在代谢途径上明显不同。当前的研究认为，使用某一种他汀出现不良反应时，未必代表无法耐受所有的他汀。有时候，更换为另一种代谢途径不同的他汀以后，不良反应的问题就可能“迎刃而解”了。
因此，临床上既有只耐受瑞舒伐他汀、但不耐受阿托伐他汀的患者；同时，也存在着只耐受阿托伐他汀、却不耐受瑞舒伐他汀的患者。
这也更加说明，我们往往很难从一开始就清楚地判断出某一位患者究竟吃哪种他汀才更加安全。
最后，再对前面的所有内容做一个简单总结：
第一，不论是阿托伐他汀还是瑞舒伐他汀，它们都属于“强效”他汀；
第二，在“中等强度”的范围以内，瑞舒伐他汀的“预期疗效”可能稍强于阿托伐他汀，但是，不同患者之间的个体差异可以很大。不排除有的人吃阿托伐他汀，就是效果更好一些；
第三，不能简单地认为瑞舒伐他汀安全性就好于阿托伐他汀。原则上，应该由医生根据患者的个体特点，来选择合适的药物；
第四，再怎么经过“精挑细选”，依然可能出现他汀相关不良反应。在条件允许的情况下，换用另外一种他汀，或许是解决之道。有些患者，必须要经过“换药”，才能找到真正适合自己的药物。
【参考文献】
1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
2，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期
3，他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识 《中国循环杂志》 2024年2月 第39卷 第2期
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