转自：医学界

*仅供医学专业人士阅读参考

从病例出发，教你诊治耶氏肺孢子菌感染。

撰文|师春焕

复方磺胺甲唑（SMZ-TMP）是治疗耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）的首选药物。临床上，如果耶氏肺孢子菌（PJ）感染患者既对磺胺药物过敏，二线方案治疗效果又不佳，那我们该怎么办呢？让我们接着往下看。

患者高热寒战，磺胺药物过敏[1]

患者女，59岁，系统性红斑狼疮（SLE）32年，服用泼尼松剂、环磷酰胺、雷公藤多苷治疗。患者对磺胺药物过敏，表现为全身发红、双手荨麻疹、水肿，无褪皮。

8天前无明显诱因高热，Tmax40℃，伴有寒战、胸闷、憋气、咳嗽，少量黄白痰，不易咯出，深呼吸时伴有左侧胸痛。查动脉血气：pH7.54，PCO230mmHg，PO255mmHg，Lac3.6mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭；胸部高分辨CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，考虑感染。

入院查体：Tmax37.9℃，体温37℃，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg。

实验室检查：患者免疫球蛋白明显降低，淋巴细胞计数0.16×109/L。

患者发热及肺部病变究竟为何？

患者发热并伴有肺部症状，胸部CT提示肺间质改变为主。需要与以下疾病鉴别：

1、狼疮肺炎：常多有肺泡出血表现，临床表现为咯血和血红蛋白降低，影像学常表现为局限性、片状肺部实变，这些与患者的临床表现不符。

2、PJ感染：患者罹患SLE，长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，存在严重的细胞和体液免疫缺陷，存在后天免疫力低下，容易发生PJ感染。且该患者肺部病变以肺间质改变为主，呈磨玻璃样，而临床体征少，考虑PJ感染可能性大，可进一步完善相关检查明确诊断。

3、其他感染：患者患有免疫系统疾病，是否有细菌、病毒感染不能完善排除，需进一步完善感染及病原学检查以明确。

进一步完善感染及病原学检查结果示：痰涂片耶氏肺孢子菌（+），聚合酶链反应（+），G试验35.89pg/ml，巨细胞病毒-PP65（+），白色念珠菌（++），黄曲霉少量，鲍曼不动杆菌（+++），革兰氏阳性球菌大量。最终诊断为：PCP，PJ感染可能性大。

什么是PCP？

PJ曾被称为卡氏肺孢子菌，但为了与感染大鼠的肺孢子菌菌种相区分，感染人类的肺孢子菌已更名为PJ。PJ是一种机会性致病真菌，由其导致的严重肺部感染性疾病称为PCP。PCP起病隐匿或呈亚急性，先天或后天免疫力低下患者容易发生。PCP的病死率极高，未经治疗的PCP患者病死率几乎100%，经过治疗仍有5%-50%的病死率，PCP的早期诊断是治疗成功的关键。

磺胺类药物通常分为2类：磺胺类抗菌药物和磺胺类非抗菌药物。磺胺类非抗菌药物包括噻嗪类和袢利尿剂、碳酸酐酶抑制剂、COX-2抑制剂（塞来昔布、罗非昔布等）、磺酰脲类降糖药、抗反转录病毒药、5HT-3受体激动剂等。SMZ-TMP为治疗PCP的首选药物。虽然磺胺类抗菌药物的过敏反应发生率高，但皮试对于预测IgE介导的过敏反应作用有限，并且IgE介导的I型过敏反应较其他类型的过敏反应更少见，因此不建议使用前进行皮试[2]。

PCP该如何治疗？

SLE合并PCP治疗的标准方案以SMZ-TMP联合糖皮质激素为主，其中SMZ-TMP为治疗PCP的首选药物。

SMZ-TMP常用量为[3]：磺胺甲唑75-100mg/（kg·d），甲氧苄啶10-20mg/（kg·d），口服q6h。肾功能不全患者应减量，肌酐清除率为15-49ml/min的患者减为半量，肌酐清除率＜15ml/min的患者不可用。治疗时间须达2-3周；症状、体征和胸片好转后逐渐减至半量，给药期间碱化尿液、多饮水。

对伴巨细胞病毒感染或其他细菌感染者，加用更昔洛韦和抗生素，暂停用免疫抑制剂，并增加糖皮质激素剂量（相当于泼尼松龙50-100mg/d，5-7天后减至40-50mg/d）。

该患者治疗方案该如何制定？

由于该患者诊断为SLE合并PCP，并有磺胺药物过敏史，抗感染治疗只能采用二线方案，棘白菌素类卡泊芬净较容易获取。治疗方案为：

(1)卡泊芬净首剂70mg静脉滴注qd后，50mg静脉滴注qd；

(2)哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g静脉滴注q8h抗感染；

(3)甲泼尼龙40mg静脉滴注q12h，以减轻炎症反应，控制肺泡渗出。

根据病原学检查结果巨细胞病毒-PP65（+），白色念珠菌（++），黄曲霉少量，鲍曼不动杆菌（+++），革兰氏阳性球菌大量。后续治疗为：

(1)注射用两性霉素B脂质体150mg静脉滴注qd；

(2)伏立康唑0.2g静脉滴注q12h；

(3)头孢哌酮/舒巴坦3g静脉滴注q8h；

(4)美罗培南1g静脉滴注q8h；

(5)利奈唑胺0.6g静脉滴注q12h；

(6)更昔洛韦0.25g静脉滴注q12h。

然而，治疗一周后患者病情未见好转，Tmax持续在38℃（±），且呼吸困难加重，予以储氧面罩10L/min，血氧饱和度可维持在100%。复查血气：pH7.51，PCO235mmHg，PO230mmHg，Lac2.9mmol/L；血常规：WBC2.73×109/L，HGB108g/L，PLT76×109/L；胸部高分辨CT：双肺病变进展。

该患者选用二线药物效果不佳，如何解决？

1、《热病：桑福德抗微生物治疗指南》[4]推荐的其他二线方案包括：喷他脒、阿托伐醌、伯氨喹联合克林霉素、氨苯砜等。其中伯氨喹为SLE禁用；氨苯砜与磺胺结构类似，存在交叉过敏的可能；阿托伐醌、喷他脒不易获得。

2、依据SMZ-TMP联合糖皮质激素为SLE合并PCP治疗的标准方案，其中SMZ-TMP为治疗PCP的首选药物。

3、多个国外指南提出对磺胺过敏者，可采用脱敏疗法。

本案患者曾因使用SMZ-TMP发生严重皮疹，又因疾病所限无法使用其他药品，或已用其他药物疗效不佳，权衡利弊后考虑使用磺胺脱敏疗法。前期治疗中已用的甲泼尼龙有预防过敏的作用，同时做好患者出现速发型过敏反应的抢救预案，并与家属沟通取得其知情同意。整个过程患者均无过敏反应出现。经治疗后，患者发热、憋气和低氧逐渐好转，20天后查肺孢子虫聚合酶链反应检测转为阴性。

磺胺如何进行脱敏治疗？

参考文献：

[1]张抒扬，梅丹.北京协和医院复杂病例用药解析[M].人民卫生出版社，2016.

[2]StromBL，SchinnarR，ApterAJ，etal.Absenceofcross-reactivitybetweensulfonamideantibioticsandsulfonamidenonantibiotics[J].NEnglJMed，2003，349（17）：1628-1635.

[3]中华医学会器官移植学分会，王振，史晓峰，等.中国肾脏移植术后耶氏肺孢子菌肺炎临床诊疗指南[J].器官移植，2024：1-11.DOI：10.3969/j.issn.1674-7445.2024168.

[4]桑福德.桑福德抗微生物治疗指南[M].范洪伟，译.46版.北京：中国协和医科大学出版社，2016：83.

[5]李大魁,盛瑞媛.澳大利亚抗生素治疗指南[M].中国医药科技出版社,2001.

（转自：医学界）