『一个有使命的头条号』

【摘要】

论述翁维良教授对心脏室壁瘤的病证结合辨证思路、治法治则及处方用药特点，介绍一例心脏室壁瘤患者为时两年门诊治疗的典型病例，对临诊病例进行分析，总结翁维良教授对心脏室壁瘤的治疗经验。

【关键词】

翁维良; 室壁瘤; 治疗经验

1 引言

心脏室壁瘤是心肌梗死后，心肌组织于2-8周逐渐地被纤维瘢痕所代替，收缩功能减退或消失，不能如正常心肌那样承受心腔内的压力，向外呈囊状膨出进而形成室壁瘤［1］。造成机械、血栓栓塞和心律失常等并发症［2］，严重影响心功能［3-4］。患者临床表现为心绞痛、胸闷、憋气、呼吸困难、心律失常等。属中医“胸痹”“心悸”范畴。文献中对心脏室壁瘤的报道较少，郭利平教授［5］认为室壁瘤的病机是由于正气不足，脏腑亏虚，胸阳不振，气机阻滞，最终导致痰瘀互结，水饮停聚。他治疗室壁瘤以扶正祛邪为主，自拟经验方宽胸顺气，化痰逐瘀，临床根据患者症状变化随证加减。张建平等［6］应用祛痰通络，安神定志之法及温补心脾，益气活血之法治疗心脏室壁瘤2例，取得较好的疗效。翁维良教授对本病有系统的中西医结合辨治思路，临床疗效显著。

临床资料

张某，男，57岁，2013年3月14日初诊，主诉：反复胸闷憋气伴乏力4年余，加重1年。现病史：患者于2010年3月因劳累后出现心中不适，到医院检查发现心律失常，心肌缺血，诊断为冠心病，未予重视，未服药治疗，于2011年4月24日白天患者在开车过程中觉心中不适，也未引起注意，25日凌晨心绞痛发作，自觉胸闷、心前区疼痛，后背不适，于凌晨2点到医院就诊，当时心电图提示广泛前壁大面积心梗，立即行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支放入2枚支架。当时发现右冠也有狭窄，但当地医院未放支架，建议到北京阜外医院就诊。2011年7月19日患者到阜外医院行冠造，冠状动脉8处狭窄，50%～70% 各一处，其余80%～90% 狭窄，遂又放入5枚支架。当时B型超声显示心脏射血分数（EF）51%，之后1年内，患者精神状态逐渐变差，体力逐渐下降，总觉全身疲乏，浑身不适，胸闷、憋气，心慌、易激动，情绪变差，脾气急，不愿与人交流。遂于2012年到再次到阜外医院就诊，心脏彩超显示：EF38% ，疑室壁瘤。然后到北京某医院就诊，服用汤药半年，效果不明显。遂近日到我院翁老师门诊就诊。症见：乏力，懒言，浑身不适，稍有活动则疲乏加重，胸闷、憋气，心绞痛不明显，睡眠好，时有心慌，自摸脉搏有早搏，心率慢，脾气急，情绪差，易激动，激动时心律失常，早搏增加，纳食一般，大便每日1次，小便可，脉弦滑，苔中心黄，舌体胖大，质紫。既往史：高血压史30余年，早期未规律服药，血压最高达190 /100 mmHg，12年前脑梗，无明显后遗症，心梗之后始规律服药，血压平稳，在110/60 mmHg左右。服用药物：替米沙坦、欣康、曲美他嗪片、螺内酯、阿司匹林、比索洛尔、瑞舒伐他汀，生脉2号口服液。辅助检查：2013年3月14超声心动：EF46% ，PCI术后，1）节段性室壁运动异常，左心扩大并左室功能减低，心尖部室壁瘤形成；2）主动脉瓣关闭不全（轻度）；3）二尖瓣反流少量（少量）。诊断：中医诊断：胸痹气虚血瘀。治则：益气活血通络。处方：生黄芪15 g、北沙参12 g、丹参15 g、川芎12 g、红花12 g、赤芍12 g、郁金12 g、三棱10 g、莪术10 g、川牛膝15 g、天麻10 g、葛根15 g、黄芩15 g、黄连10 g、黄精15 g、茯苓15 g、广地龙15 g、白术12 g，14剂。从益气活血，养阴利水，清热熄风通络为法治疗。处方以生黄芪益气，茯苓、炒白术健脾益气，冠心二号方为基础加减，丹参、川芎、红花、赤芍、郁金加三棱、莪术、地龙加强活血，北沙参养阴，黄精平补气血，补气与养阴并进，气阴双补，补而不燥，滋而不腻。结合患者高血压多年，脾气急，肝阳偏亢，天麻、葛根潜阳熄风通络，川牛膝活血利水，引血下行，患者舌苔黄，内有郁热，黄芩、黄连清内热，并使补气不至热生。

二诊：2013年3月21日，心慌，早搏多，左心前区时疼，走路气短，眠可，大便稀，苔黄腻，舌质暗红，脉弦滑。处方：生黄芪 15 g、党参12 g、北沙参12 g、黄精15 g、丹参15 g、川芎12 g、红花12 g、赤芍12 g、当归12 g、川牛膝12 g、茯苓15 g、玉竹15 g、车前草15 g、五味子6 g、炒薏米15 g、郁金12 g、远志12 g、黄连12 g，30 剂。本次较上方增加健脾利湿之药物，因患者大便稀，为脾虚之证，增加党参、茯苓、炒薏米健脾利湿，车前草清热利湿，利小便以实大便。患者心慌、早搏多，心神不宁，加玉竹养阴，五味子养心安神、远志化痰安神、黄连清心安神。加养心安神治疗之法。

三诊：2013年4月19 日，早搏比前为少，有时有，血糖稍高，停康欣，心率加快（80～90次/min）面色改善，睡眠好，大便正常，多失气，活动增加，每日40～50 min。脉弦数。苔黄腻质暗。处方：生黄芪12 g、北沙参12 g、党参12 g、丹参15 g、红花12 g、郁金12 g、赤芍12 g、珍珠母20 g、茯苓12 g、五味子10 g、远志10 g、黄连10 g、莲子肉15 g、银杏10 g、川芎12 g、川牛膝15 g、天麻10 g，30 剂。本次加银杏补肾酌减利湿之车前草。

四诊：2013年5月30日，早搏较前减少，血糖5.7～6.6 mmol/L（空腹），纳眠可，二便调，失气多。舌质红，苔黄（服中药后），脉弦。2013年5月30日超声心动：EF40%，PC术后，1.节段性性室壁运动异常，左心扩大并左室功能减低，心尖部室壁瘤形成；2.主动脉瓣关闭不全（轻度）；3.二尖瓣反流少量（少量）。处方：生黄芪15 g、党参12 g、麦冬 10 g、五味子10 g、玉竹15 g、丹参15 g、川芎12 g、红花12 g、远志10 g、黄连10 g、银杏10 g、郁金12 g、珍珠母20 g、炒薏米15 g、天麻10 g、茯苓15 g，30剂。本次治疗与上次法则相同，以炒薏米健脾祛湿。

五诊：2013年7月4日。早搏发作较前频繁，较上月有反复，血糖正常，纳可，睡眠时呼吸不通畅，二便调，支架7个2年未复查。舌质暗红，苔黄略腻，脉弦结代。处方：生黄芪20 g、黄精15 g、北沙参12 g、丹参15 g、川芎12 g、红花12 g、郁金12 g、赤芍12 g、黄芩12 g、土茯苓15 g、生薏米15 g、藿香12 g、佩兰12 g、川牛膝12 g、三七粉3 g，60剂。本次加芳香化湿为法治疗。黄芩、土茯苓、生薏米、藿香、佩兰清热祛湿，三七粉活血益气。7月正值夏季湿热之时，热邪易耗气伤阴，湿邪易伤阳气，病情出现反复，因时制宜而加重清热利湿之药物。

六诊：2013年9月12日。早搏仍发生较频繁，感乏力明显，偶头晕心慌，纳可，二便调，眠可。舌暗红，苔黄厚腻脉弦滑。9月4日于阜外医院行冠脉造影显示：LM 50% ，LAD 近段70%～80% ，LAD-D1支架内膜增生，LCX近段狭窄70%～80% ，中段原支架通畅，RCA原支架通畅。处方：生黄芪15 g、三七粉3 g、生晒参10 g、玉竹15 g、葶苈子12 g、茯苓15 g、丹参15 g、川芎12 g、生蒲黄12 g、郁金12 g、赤芍12 g、红花12 g、黄连10 g、天麻10 g、五味子10 g、炒枣仁15 g，70剂。本次加强益气利水治疗。玉竹、葶苈子养阴利水，增加心脏功能。以乏力明显，加生晒参加强补气的功能。

七诊：2013年11月21日，服上方70 剂，气短仍有，活动加剧，早搏仍有，但较前改善，脉弦滑，律齐，舌苔黄腻，质暗。11月7日化验及检查：血糖：7.41 mmol /L，患者的疗效及对丙氨酸转氨酶（ALT）：70 U /L，TG：1.74 mmol /L，11月6日：心脏超声：EF44.9%，左房左心室增大，主动脉增宽硬化，左心室后壁运动节段性减弱，室壁瘤形成。处方：生黄芪15 g、三七粉6 g、北沙参15 g、生晒参10 g、玄参12 g、丹参15 g、川芎12 g、红花12 g、郁金12 g、三棱10 g、莪术10 g、鸡血藤15 g、当归12 g、川牛膝12 g、五味子 10 g、玉竹15 g、黄连10 g、黄芩10 g、黄柏10 g，60剂。本次治疗法则与上次基本相同，用药方面，养阴药物稍有增加，北沙参、玄参，增加当归、鸡血藤活血养血通络。

八诊：2014年1月16日。乏力明显，胸闷憋气，夜间平卧时有时憋醒，头晕，咽部不适。纳食可，二便调。2013年12月6日因阵发性心房颤动于辽宁医学院一附院住院治疗。后症状好转。住院期间心脏超声：LA：41 mm，LVDD：64 mm，EF：28.6%。1）左室心肌节段性运动异常，局部心肌变薄，回声增强，左房心尖部室壁瘤，左房左室增大，二尖瓣轻度反流，左室整体收缩及舒张功能减低；2）主动脉瓣退行性改变并少量反流。主动脉弹性减低。处方：柴胡10 g、银柴胡10 g、郁金 12 g、香附10 g、夏枯草10 g、生黄芪12 g、三七粉6 g、北沙参15 g、生晒参10 g、川芎12 g、丹参15 g、红花12 g、三棱10 g、莪术 10 g、川牛膝15 g、鸡血藤15 g、葛根15 g、黄连10 g、关黄柏10 g、黄芩12 g、玉竹12 g、五味子10 g，70剂。本次治疗以疏肝清热、理气活血通络为法。在以前处方的基础上加柴胡、郁金、香附，疏肝理气解郁，银柴胡清虚热，防柴胡之燥。夏枯草清肝。川芎、丹参、红花、三棱、莪术活血化瘀，生黄芪、三七粉、北沙参、生晒参补气，川牛膝、鸡血藤、葛根活血通络利水，黄连、关黄柏、黄芩清热，玉竹、五味子养阴。增加疏肝理气药物，能增加气血运行，帮助补气药更好的起作用。

九诊：2014年4月3日，服药后乏力好转，无胸闷、憋气，活动后心悸，夜间仍有憋醒，头晕，二便正常，食纳可，舌暗红苔薄黄，脉弦。处方：生黄芪15 g、生晒参10 g、三七粉6 g、党参12 g、丹参20 g、川芎12 g、红花12 g、三棱10 g、莪术10 g、川牛膝15 g、鸡血藤12 g、麦冬10 g、玉竹15 g、五味子10 g、茯苓15 g、猪苓12 g、柴胡10 g、郁金 12 g、黄连10 g、关黄柏12 g、佛手12 g、炒神曲15 g，70剂。本次治疗与上次基本相同，党参易北沙参，增强补气之力，炒神曲健脾助运。佛手易香附，香附稍燥，佛手较为平和，疏肝理气而不伤阴，药理研究发现佛手可以扩张冠脉，增加冠脉血流量。

十诊：2014年6月8日。现症：时有早搏，空腹血糖6.5～6.8 mmol/L，餐后9.5～9.8 mmol /L，乏力，近两月，时会出现咬舌情况，纳眠可，二便调。舌紫红有裂纹，苔白腻，寸脉、尺脉沉弦紧，关脉浮弦。血压90～110/50～70 mmHg，午后血压偏低，90/50 mmHg。处方：生晒参10 g 另煎、三七粉3 g冲服、鸡血藤12 g、茯苓15 g、苏木12 g、黄柏12 g、佩兰12 g、薄荷3 g、玉米须15 g、红花12 g、藿香12 g、黄连10 g、生黄芪15 g、五味子10 g、郁金12 g、玉竹15 g、银柴胡10 g、莪术10 g、北沙参15 g、川芎12 g、丹参15g、玄参12 g、川牛膝15 g、三棱10 g，70 剂。本次治疗增加祛湿清热之法，因夏季湿热来临，加之患者咬舌，为内有热象。再以北沙参易党参，藿香、佩兰、薄荷、黄连、黄柏清热祛湿，五味子、玉竹养阴，银柴胡，郁金理气，茯苓、玉米须健脾利水。

十一诊：2014年8月17日，药后早搏次数明显减少，无咬舌，乏力，头晕，多汗，纳食可，夜眠可，二便调。100～110 /50～65 mmHg，舌暗红，体胖大有齿痕。脉沉弦。处方：柴胡10 g、银柴胡10 g、生黄芪20 g、生晒参10 g、三七粉3 g、藿香12 g、薄荷3 g、北沙参15 g、玄参12 g、丹参12 g、红花12 g、川芎12 g、川牛膝15 g、莪术10 g、三棱10 g、鸡血藤15 g、苏木12 g、玉竹15 g、五味子10 g、茯苓10 g、关黄柏12g、郁金12 g、佩兰 12 g，70剂。本次治疗与上次基本相同。

十二诊：2014年10月19日，冠心病支架术后 3年，现无胸痛胸闷，有时心慌，为早搏，乏力，纳眠可，二便调，舌淡红胖大，苔黄，脉弦。既往有脑梗死、高血压、高脂血症（现在不高）、原有房颤，但1年未发。2014年10月15日心脏超声：EF：50% ，左心室左心房增大、主动脉硬化改变、主动脉瓣及二尖瓣钙化反流、室间隔及左室前壁及部分侧壁运动减低—考虑心梗后改变、左心功能略减低。平时口服药不变。处方：柴胡10 g、银柴胡10 g、郁金12 g、生黄芪20 g、三七粉3 g、北沙参15 g、玉竹15 g、丹参15 g、川芎12 g、赤芍12 g、红花12 g、三棱10 g、莪术10 g、麦冬10 g、五味子10 g、肉桂10 g、黄柏 10 g、鸡血藤15 g、制附片10 g。本次治疗增加温阳补肾之法。较前应用了肉桂、制附片温阳之药，用于冬季寒冷季节，寒易伤阳，同时配伍黄柏防温热太过。

十三诊：2014年12月28日，药后2月余，未停药。无明显诱因胸痛（隐痛）发作1 次，持续5天，吸氧后缓解。劳累后易心慌，可步行45 min，纳眠可，右侧躯体怕冷，咽中有痰，夜尿频（4次）。既往无糖尿病病史，连续2次测空腹血糖在7～7.25 mmol /L。血压 110 /70 mmHg，脉搏61次 /min。舌体胖大，边有齿痕，苔薄黄，脉弦滑。处方：柴胡10 g、银柴胡10 g、郁金12 g、姜黄10 g、青蒿10 g、北沙参15 g、生黄芪15 g、三七粉3 g、丹参15 g、川芎12 g、川牛膝12 g、赤芍12 g、红花12 g、地龙12 g、三棱15 g、莪术10 g、黄连10 g、黄芩12 g、黄柏10 g、络石藤15 g、桂枝12 g、肉桂6 g。本次治疗与上次基本相同，去附子，因其热燥，又有毒性，因而慎用。加桂枝、络石藤温经通络。

十四诊：2015年3月1日服药2个月，未停药，服药期间胸痛未发作，早搏次数较前增多，易心慌伴右侧肢体发冷，总体体力较前好转，面色好转，平地可活动40 min，可上2 层楼，纳食可，眠可，愿意与他人进行交流，夜尿频，3次。容易激动，每激动则出现早搏，略感憋闷，含服硝酸甘油可在1～2 min内缓解，同时早搏减少。血压控制在126/72 mmHg，心率：58次/min，空腹血糖：6.3～6.5 mmol/L。舌暗红边有齿痕，苔薄黄，脉沉弱。处方：三七粉3 g、生黄芪15 g、玄参12 g、玉竹15 g、麦冬12 g、五味子10 g、合欢皮15 g、酸枣仁15 g、柴胡10 g、银柴胡10 g、青蒿10 g、郁金12 g、丹参15 g、川芎12 g、红花12 g、赤芍12 g、三棱10 g、莪术10 g、地龙12 g、黄连10 g、黄柏10 g、黄芩10 g、茯苓15 g、玉米须15 g。本次治疗去肉桂、桂枝温热之品。以补气养阴、养心安神、疏肝理气清热、活血，健脾利水法治疗。

临证体会

本患者至今已经中药治疗2年，服药后患者体力较前好转，心功能得到改善。心脏 EF 值上升到50%。病后的不良情绪也逐渐在好转。表现为活动量较前增加，愿意与他人主动进行交流，面色好转。生命质量逐渐提高。患者心梗后室壁瘤形成，主要表现为乏力，憋气、心慌、活动后加重，以气虚血瘀为主，辨病与辨证相结合，冠心病心梗面积大，则瘀血重，瘀血越重，气虚也越重，瘀血不去，新血难生，以益气活血为法，活血为重，以通为补，通补结合，祛瘀生新。本病案治疗特点总结如下：1）本病案补气活血同用，补气养阴同用，补气清热同用，补气疏肝理气同用，活血通络同用，活血利水同用，养阴利水同用，温阳清热同用，温阳利水同用。补气的同时，注重疏导，通、散为法，疏肝理气，使气血疏通，活血化瘀使血液疏通，清虚热、散郁热，使郁滞之热去，湿邪易损伤阳气，阻滞气机，芳香化湿则湿去则气机通畅。以通为补，在通、散的基础上方能进补，补气更为有效。补气方面：用药三七粉、黄芪、党参、生晒参、太子参等药物，根据不同情况的区别应用。活血方面：根据不同情况在冠心2号方基础上选择各种活血不同的活血药物，清虚热方面：凡虚则有郁，郁则有热。常以青蒿、银柴胡、茵陈、黄芩、黄连清热。养阴方面：补气养阴，利水养阴，生黄芪与北沙参，玉竹与葶苈子相伍应用。通经络方面常常用狗脊、鸡血藤、当归、天麻。寒热兼杂时寒温并用，肉桂、桂枝、附子与黄芩、黄连、黄柏并用。2）本病案历经 2年治疗，在夏季用药增加芳香化湿之品，在冬季加用温阳补肾之品。因夏季为暑湿季节，湿邪重浊粘腻，易伤阳气，心脏室壁瘤胸痹之病，胸中阳气不振，遇夏季湿邪弥漫之时，胸阳不展，因而表现在病情上容 反复，出现胸闷、憋气，心慌、乏力等不适。芳香化湿法正是夏月祛湿之平和之法。而冬季为寒冷季节，寒凝则血瘀，与冠心病的发病息息相关。《医林改错》：“血受寒，则凝结成块［7］”。心脏室壁瘤患者本为气虚、阳虚之体，因而遇寒更易发病。3）疏肝方面：肝与心的关心为母子关系。肝属木，心属火，木生火，肝与心是相生关系。肝主疏泄、主藏血与心主血脉的功能密切相关。肝主疏泄的功能，能够疏通气机，助心主血脉的运行。因此，临床疏肝理气，调节气机，能够推动心主血脉的功能，使心功能得到改善。心行血的功能失常，则影响肝藏血的功能，因而也会影响肝之疏泄功能，而临床表现为情绪抑郁或急躁焦虑。临床疏肝理气治疗，往往情绪好转，抑郁减轻，焦躁不安得到控制。肝之疏泄正常，情绪好转，诸多心脏不适也随之好转，已经得到临床的多次验证。临床往往用柴胡配银柴胡、郁金、香附、佛手、合欢皮之类。4）时时注重安养心神。因心主神明，心神不宁，则易出现心慌、易惊、恐惧、不安、失眠、多梦等症状。而心脏室壁瘤患者往往在病后出现上述症状，为心神不宁的表现。在治疗是安养心神显的尤为重要，而且在用药后能显疗效。也从而反证了中医养心安神理论的科学性。心脏室壁瘤的患者心气不足，心血瘀阻，血不养神。临床应用酸枣仁、五味子、柏子仁、茯苓、夜交藤等药物养心安神，常常获效。

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