新生儿断指之痛：剪脐带失误背后的医疗安全漏洞与反思 2025年12月25日，

新生儿断指之痛：剪脐带失误背后的医疗安全漏洞与反思 2025年12月25日，本应是阖家欢庆的圣诞日，江苏盱眙县人民医院的产房却发生了一起令人揪心的医疗意外：一名新生儿在剖宫产术后剪脐带环节，被助产士误剪左中指致单指不全切断。经过两次紧急转院，患儿在无锡市第九人民医院成功接受断指再植术，于12月31日出院康复，但这起本可避免的事故，却撕开了基层医疗机构医疗安全管理的诸多裂痕。 事件回溯：规范流程缺失酿成的“低级错误” 根据患儿父亲盛先生的叙述，妻子于当日9时30分进入手术室，10时30分顺利诞下男婴，两小时后他才被告知孩子手指在剪脐带时被剪断。涉事助产士以“孩子手突然乱动”为由解释事故原因，但这一说法在专业医疗规范面前不堪一击。《产科临床技术操作规范(2024年版)》明确规定，剪脐带操作必须遵循“一查、二固定、三操作、四检查”的流程，其中“双人配合”是核心底线——需一名医护人员用无菌纱布固定新生儿上半身及手臂，另一名专注剪切，以此规避肢体活动风险。 新生儿肢体力量微弱，即便有本能轻微活动，规范的固定操作也能完全防范误伤。业内专家指出，这起事故的本质并非“意外”，而是助产士漠视操作规范、省略关键流程的必然结果，医院管理层面的监督缺位则让违规操作得以发生。目前，患儿家属已向盱眙县卫健委提交医疗事故鉴定申请，院方虽对涉事助产士作出待岗、停发绩效等处分，并承诺承担治疗费用，但家属的核心诉求——明确责任认定、获得合理赔偿及后续康复保障，仍需等待鉴定结果支撑。 深层追问：从个人失误到系统漏洞的三重拷问 其一，操作规范为何沦为“一纸空文”？ 剪脐带作为产科基础操作，技术门槛不高但流程要求严苛。多位资深产科医护人员透露，临床中部分医护人员因长期重复操作易产生麻痹思想，存在“习惯性违规”现象，如省略双人核对、简化防护措施等。盱眙县卫健委的通报已明确指出医院“医疗安全管理流程存在漏洞”，这意味着此类违规操作并非个例，而是缺乏有效监督约束的系统性问题。当“双人配合”的硬性要求可被随意简化，当操作前的核查流程流于形式，医疗安全的第一道防线便已失守。 其二，责任追究能否突破“停职了事”的局限？ 根据我国法律规定，医疗事故的追责需区分民事、行政与刑事三层责任。民事层面，患儿的医疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等均需依法赔偿；行政层面，若查实助产士存在严重违规，可能面临吊销执业证书的处罚；刑事层面，《刑法》第335条规定的医疗事故罪，要求医务人员“严重不负责任”导致患者严重损害身体健康，需承担刑事责任。 当前院方的“待岗处分”仅为初步处理，能否达到“全链条追责”的承诺，关键要看医疗事故鉴定结果。若鉴定为重大医疗过失，仅对一线助产士追责远远不够，医院管理层、科室负责人的监督失职责任也应依法追究，避免以“个人失误”掩盖管理漏洞。 其三，基层医疗安全整治如何避免“一阵风”？ 事件曝光后，盱眙县卫健委宣布在全县开展医疗安全专项整治，但类似的“事后整治”在过往医疗纠纷中并不鲜见，如何防止其沦为“一次性表演”是公众最关心的问题。基层医疗机构普遍存在医护人员短缺、工作负荷大等现实困境，部分医院为节省人力成本，默许核心操作环节单人作业，为医疗安全埋下隐患。此次整治若仅停留在“通报批评、短期检查”层面，而不解决人力配置不足、监督机制缺失等根本问题，同类事故仍可能重演。 破局之路：以制度刚性守护生命安全 新生儿的脆弱生命，容不得任何医疗流程的“打折”。要堵住类似漏洞，需构建“个人自律、机构监管、行业督查”的三重防线： 在个人层面，应强化医护人员的责任意识与规范意识，将操作流程培训常态化、考核严格化，摒弃“经验主义”带来的侥幸心理；在机构层面，需合理配置人力资源，保障核心操作环节的人员配备，建立“双人核对”“操作留痕”等监督机制，让违规操作无处遁形；在行业层面，卫生健康部门应将医疗安全检查纳入常态化工作，通过“回头看”“交叉检查”等方式，督促医疗机构落实整改，对整改不力者依法处罚并公开曝光。 每个新生儿的降生都承载着家庭的希望，医疗安全是守护这份希望的最后防线。盱眙这起新生儿断指事故，不仅是一个家庭的伤痛，更是对整个医疗行业的警示：医疗规范的每一个细节，都是用生命和教训换来的，唯有心存敬畏、严守底线，才能让类似的“产房惊魂”不再发生。目前，医疗事故鉴定仍在进行中，事件的最终处理结果，将成为检验医疗行业责任追究与安全治理成效的重要标尺。