本文来源：中华急诊医学杂志, 2024,33(9) : 1219-1223. 本文作者：郑云 汪宇扬 何苗 张泓 急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）概念最早见于2002年急性透析质量倡议组织（acute dialysis quality initiative group, ADQI）制定的AKI共识。2012年，KDIGO（kidney disease improving global outcomes）推出AKI的临床实践指南，为临床认识和处理AKI进一步提供了循证医学证据。 如同急性肺损伤或者急性冠脉综合征，AKI实则是一种涉及多种疾病诱因、预后各异的临床综合征。它常与其他疾病相互关联，形成复杂的病理网络，使治疗变得更为棘手，预后也更加难以预测。 1　流行病学和社会影响 AKI相关病死率居高不下，据统计，过去50年全球范围内因AKI死亡的人数超过200万/年，远超乳腺癌、心力衰竭或糖尿病的病死率。在危重症患者中，是否发生AKI更与其预后、病死率和医疗费用密切相关。有研究表明，ICU患者AKI发生率18%~55%，院内病死率22%~30%，90 d病死率高达41.9%，数据提示AKI不仅是肾脏单一器官的问题，而是涉及机体多器官。 因肾功能替代技术的可及程度日渐提高，人们对AKI较高病死率的严峻现状认识不足，对因肾功能损伤造成其他器官乃至全身病理变化加重，缺乏积极的早期干预意识。应当看到，AKI已极大增加了医疗和财务成本，为患者家庭和社会带来沉重的负担，成为全球范围内严重的公共卫生问题。 2　AKI病因及与其他系统性损伤的关联性 2.1　AKI病因 AKI既可发生于无慢性肾脏病者，也可是慢性肾脏损害基础上诱发加重的表现。其暴露高危因素包括脓毒症、系统疾病（重症）、心源性休克、烧伤、创伤、心血管手术、肾毒性药物、造影剂、中毒等。可能诱发AKI或加重损伤的风险因素包括脱水、高龄、女性、种族、慢性肾功能不全、慢性的心肺肝疾病、糖尿病、肿瘤以及贫血等。 AKI的高危因素和相关风险因素既包含体质性因素，又涉及病理生理变化，同时与众多专科疾病或临床综合征相关联，故而急危重症专业的医护人员宜熟记AKI高危因素和相关风险因素，做到早期识别，避免不良预后。 2.2　AKI与多系统的交互损伤机制 2.2.1　心血管系统 AKI患者心脏疾病的发病率和病死率均较高。心脏骤停期间肾脏血流中断、复苏成功后再灌注产生大量自由基，引发氧化应激损伤，会导致肾小管功能障碍，故心肺复苏后的缺血-再灌注损伤综合征并发AKI十分常见。 2.2.2　呼吸系统 AKI液体负荷过重、酸碱平衡紊乱、炎症反应以及氧化应激反应，可导致肺部水肿和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）；反之，气体交换障碍、ARDS导致神经系统或者交感神经、肾素血管紧张素系统以及醛固酮系统的激活等，会危害肾功能；甚至发现针对低氧血症采取的干预措施（机械通气、ECMO），也存在诱发或加重AKI的可能性。 2.2.3　消化系统 AKI可能导致肠道功能障碍，影响营养吸收和肠道微生物群的平衡；可影响肝脏代谢功能，导致毒素积累和炎症反应。此外，AKI还可导致肝脏灌注不足，进而影响肝脏功能；而肝功能异常又可能加剧AKI。重症急性胰腺炎引发的系统性炎症反应综合征与AKI密切相关。 2.2.4　神经运动系统 AKI患者体内代谢紊乱导致毒素积累，进而影响神经功能，出现意识障碍、记忆力下降等神经系统损害表现。继发于严重脑损伤后全身炎症反应、自主神经系统失调，以及围绕神经重症开展的检查（用于显影的造影剂的使用）与治疗（甘露醇的输注）干预，提示与AKI密切相关。 2.2.5　其他系统 AKI常与脓毒症相关多器官功能障碍综合征相伴发生。脓毒症的病理变化不仅影响肾脏血液灌注，还直接损伤肾小管上皮细胞诱发AKI；而AKI的出现又会进一步加重脓毒症，形成恶性循环。 临床危重症表现肾单一器官功能障碍者罕见，部分原因是"器官-器官交互作用"，一个器官的功能障碍会导致另一个器官的功能障碍，当伴有少尿（甚至无尿）和明显的液体超负荷，AKI影响心肺功能。AKI影响其他器官功能另一个常见机制是通过毒素和代谢产物的清除受损，从而影响其他器官系统的正常功能；同理，对药物消除的减少，特别是抗生素、镇痛药和镇静剂，可导致对远隔器官的毒性。而多器官功能障碍则造成血流动力学紊乱、细胞缺氧、各种介质的释放导致细胞代谢改变等，诱发和（或）加重肾损伤程度，恶化预后。 此外，AKI甚至与体外器官功能支持之间存在交互作用，机械通气与肾衰竭风险增加相关，这很可能与机械通气诱导的炎症介质释放和相关的血流动力学变化（包括胸内压增加）相关，后者限制了心输出量和氧输送，并可能损害右心室功能。 3　临床诊断 3.1　诊断标准及存在问题 AKI诊断标准由2012年KDIGO指南推荐，符合下列标准之一即可：(1)48 h内血清肌酐（serum creatinine, SCr）上升≥0.3 mg/mL（≥26.5 μmol/L）；(2)过去7 d内SCr上高超过基线的1.5倍；(3)6 h内尿量≤0.5 mL/(kg·h)。 该诊断标准看起来指标体系不复杂，以SCr和尿量为核心指标，然而从临床实际操作层面，存在以下问题： (1)缺乏早期敏感指标。SCr和尿量在肾损伤早期变化不明显，可导致诊断延迟。且SCr水平升高还受年龄、性别、肌肉量等多种因素影响，尿量也易受非肾性因素如容量状态、利尿剂使用等干扰。 (2)病因复杂多样。缺血、感染、中毒、免疫反应等均可引起AKI。确定病因常较困难，需要整合病史、临床表现、实验室检查以及影像学结果等多方面信息。 (3)个体差异大。不同患者的基础肾功能、身体状况和对损伤的反应性存在很大差异。 (4)易被合并疾病干扰。若患者同时患有慢性疾病如慢性肾脏病、心血管疾病、糖尿病等，难以区分是原有疾病的加重还是新发急性损伤，加大AKI诊断难度。 (5)临床医生认识不足。部分临床医生对AKI的诊断标准和最新研究进展了解不够，可能导致漏诊或误诊。 (6)检测技术局限性。新型生物标志物虽然具有一定潜在价值，目前仍存在检测方法不够简便、成本较高、临床应用尚不成熟等一系列问题。 3.2　新型生物标志物对AKI诊断及评估的意义 尽管有学术组织提出基于生物标志物的新AKI分类方法，然而KDIGO在强调生物标志物作为诊断和管理AKI新工具之一的意义同时，认为尚无足够证据将生物标志物纳入现有的AKI定义。目前常见的AKI新型生物标志物有： (1)中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neu-trophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL）：肾小球滤过率降低可致血浆NGAL升高，而尿液NGAL可由于近端小管重吸收减少而显著升高，并且AKI时髓袢和远端小管的NGAL表达上调。由于NGAL半衰期比SCr短，其浓度变化早于SCr浓度变化，利于早期诊断AKI。 (2)肾损伤分子-1（kidney injury molecule-1, KIM-1）：由近端肾小管细胞响应肾损伤而表达，并与肾小管损伤严重程度相关。有Meta分析表明尿KIM-1是成人AKI良好的预测因子，具有较高的敏感度和特异度。 (3)组织抑制剂金属蛋白酶-2（tissue inhibitor of metalloproteinases-2, TIMP-2）和胰岛素样生长因子结合蛋白7（insulin-like growth factor-binding protein 7, IGFBP7）：都是G1细胞周期阻滞生物标志物，在肾小管细胞应激或损伤的情况下升高。尿液TIMP-2和IGFBP-7联合检测被证明在AKI风险分层方面优于其他已知的生物标志物。 (4)微小RNA（miRNA）：miRNA在急性肾小管坏死患者表达显著变化，部分miRNA在Dicer（microRNA合成的关键酶）缺失诱导的肾小球和肾小管损伤中起关键作用。 对AKI生物标志物的研究性探索十分活跃，由此带来对生物标志物的认真审视与思考。(1)新型生物标志物的研发：围绕临床对标志物更高敏感、特异度的迫切需求，寻找在肾损伤极早期即出现变化并可被准确检测的指标，从而实现更早的诊断和干预。(2)精准医疗策略：通过基因检测、蛋白质组学和代谢组学等技术，对不同个体的AKI进行分类和分型，助力制定个性化的治疗方案。 4　治疗 4.1　预警关口前移，尽早干预疾病诱因 AKI管理范畴应从社区风险评估和预防开始。社区医护人员每年对AKI高危患者进行肾脏健康评估；针对筛查出的高危人群，采取预防性干预措施以降低社区AKI发生率。 4.2　非肾替代治疗，优化灌注很关键 4.2.1　容量管理与维持灌注压 改善受损肾脏灌注是预防和管理AKI的关键手段。作为反映肾灌注治疗的"标靶"——平均动脉压（mean blood pressure, MAP），一项针对改善心搏骤停后AKI的研究发现，与"拯救脓毒症运动"推荐的液体复苏目标值65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）相比，更高的MAP水平（≥73 mmHg）可显著降低AKI发生率。同时，进行充分容量复苏后，即使患者仍有容量反应性，也应考虑使用血管活性药物，以避免明显的液体正平衡，过量输液导致AKI发生和进展的不良结局。 4.2.2　慎选复苏液体 初始液体复苏时可考虑使用晶体液复苏，推荐优先使用平衡盐溶液，因为大量输注生理盐水或以其为溶酶进行液体复苏可引起稀释性高氯性酸中毒，增加肾损伤的风险。人工胶体已被证明具有肾毒性，羟乙基淀粉和明胶均可增加AKI风险、肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）的应用率及AKI患者的病死率。 4.2.3　慎用潜在肾毒性药物 常见的肾毒性药物主要包括顺铂等抗肿瘤药物，氨基糖苷类、两性霉素B及万古霉素等抗生素，非甾体抗炎药，抗病毒药，环孢素A和他克莫司等免疫抑制剂和造影剂。如经谨慎评估必须使用，则应注意密切监测血清药物浓度，并在此基础上适当调整药物剂量，以优化治疗效果并最大程度降低药物毒性。 4.2.4　加快新药研发 开发针对AKI特定病理生理环节的新型药物，如抗炎药物、抗氧化药物、抗细胞凋亡药物等。一些研究显示，人重组碱性磷酸酶、血管紧张素Ⅱ等药物对脓毒症AKI有一定疗效。有研究表明人重组碱性磷酸酶未能改善脓毒症AKI患者28 d病死率，但可降低90 d内肾损伤发生情况。血管紧张素Ⅱ可改善脓毒症AKI患者生存率，促进肾功能恢复。 4.3　应用RRT因人而异求精准 4.3.1　开始时机 早期启动RRT占据AKI治疗重要地位，然而早期开始RRT能否提高AKI患者的生存率并促进肾功能恢复一直存有争议。近期的高质量RCT研究结果未能证明在非紧急指征的患者中早期启动RRT具有生存益处。但另一项研究比较"延迟"和"非常延迟"启动RRT两种情形，结果表明"非常延迟"组的60 d病死率更高。可见RRT开始时机至少是影响预后的重要因素之一。 4.3.2　停止时机 关于AKI患者何时停止RRT治疗尚无定论，有观察性研究发现，尿量、序贯器官衰竭估计评分是停止血液净化治疗的预测因素，因此建议每天动态评估RRT是否达到停止标准。 4.3.3　模式选择 虽然尚无明确的证据表明持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）在生存率方面优于间歇性肾脏替代疗法（intermittent renal replacement therapy, IRRT），但CRRT是ICU中RRT的主要形式，因为危重症患者不能耐受常规间歇性血液透析相对快速地去除液体（和溶质）。 5　预防 5.1　关注血流动力学稳定 AKI发生的病理生理机制中重要的一点是血容量不足，进而造成肾缺血，肾小球滤过率下降。因此，不论在AKI的预防还是开始治疗过程中，稳定血压、提高有效循环血容量尤为重要。 5.2　关注使用药物（液体）的选择 研究表明，使用等张的晶体溶液，而非胶体溶液扩容有助于降低肾损伤发生或诱发加重的风险；针对已有AKI风险或已发生AKI的患者，非必须使用的情况尽量避免使用肾毒性药物。 5.3　关注医学检查相关性次生"伤害" 据报道，我国造影剂导致AKI（contrast-induced AKI, CI-AKI）发生率约为10.5%，需要RRT的CI-AKI患者病死率高达35%。故对于高危人群需要谨慎使用造影剂，如确需使用，应尽可能减少造影剂使用剂量；并可尝试在检查结束以后给予碳酸氢钠水化治疗。 6　结语 AKI绝非单纯一个器官的功能障碍，它是涉及多系统、多环节的复杂病症。预防尤为重要，加强对高危人群的监测，积极治疗原发疾病，合理使用药物，避免肾毒性物质的接触等，都是预防AKI发生的有效措施。临床医生需要以更全面、更深入的视角来认识AKI，不断探索更为有效的诊断和治疗方法，以降低其对人类健康的危害。 本文编辑：姜宇婷