带你全面了解乙肝之七：人体对乙肝病毒的免疫应对

乙型肝炎病毒自然感染可表现为有症状或无症状，也有不同的进展与结局，这主要取决于病毒与人类的特点及其相互作用。《慢性乙肝防治指南》2010年更新版提示，HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素，在婴幼儿时期感染HBV者中，有5%-30%将发展成慢性感染，而五岁以后感染者仅有5%-10%发展为慢性感染。

急性感染HBV再经过4到10周的潜伏期之后，血液中就可发现HBsAg，不久便随之出现对抗HBV核心抗原的抗体（抗HBc抗体）。在急性感染中，肝损害发生所致的丙氨酸转氨酶（谷丙转氨酶）水平升高一般直到病毒感染被检出后才表现出来，这反映出T细胞介导的免疫应答所引起的肝损害需要一段时间才会发生。一旦这种应答开始进行，血液和肝脏中的病毒滴度便会开始下降。成人急性感染病例的结局实际上几乎是HBV从所有肝细胞中被清除，却不会导致严重的肝损毁，这一事实充分印证了非细胞毒性清除机制的强大力量。

感染乙肝病毒后半年以上，病毒仍未得到彻底清除，便进入慢性化阶段，尤其是婴幼儿、学龄期儿童，在感染乙肝病毒后，因自然免疫过程不完备，免疫能力缺乏，机体的免疫系统和乙肝病毒和平共处，几乎不对病毒进行攻击。这一时期的特点是时间较长，有可能终身携带而不发病，身体没有明显不适，没有特殊表现，化验肝功能基本正常，外表上看来和正常人没有两样，生活或学习都很正常。

乙肝病毒携带者人数众多，通常是偶然在入托、上学、高考、招工、参军、婚检等体检时被发现，乙肝病情相对稳定，疾病进展缓慢，此时肝脏内部的病变多为轻微的、潜移默化的，个别的肝组织活检基本正常，多数肝脏有反应性炎症，没有肝纤维化或仅有轻度的纤维化。

随着病毒携带时间的延长和患者年龄的增长，机体的免疫功能逐渐成长，免疫机制发生变化，开始对乙肝病毒识别并清除，同时感染的肝细胞受累，肝脏不断地修复、损伤。

慢性乙型肝炎反应的最终结果是乙肝病毒的e抗原转化为e抗体（即所谓的大三阳转为小三阳），这种血清转化随着年龄的增长而增高，进入肝炎的临床康复阶段（携带者状态）。

但有部分患者虽然出现了乙肝病毒e抗体，但是伴随其他肝炎病毒如丁肝病毒等的重叠感染，或乙肝病毒变异，致使病情反复发作，病变持续发展，最终演化为重型肝炎或肝硬化。

慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。携带者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并丙肝病毒、丁肝病毒和HIV感染等。

最后，慢性乙肝患者免疫调节细胞功能紊乱，免疫效应细胞活性不足，而肝癌患者细胞免疫功能紊乱更加严重，提示HBV感染所致的细胞免疫功能紊乱是导致肿瘤细胞免疫逃逸，肝癌发生的可能。

慢性乙肝患者外周血淋巴细胞 HLA-1类抗原表达降低，肝癌患者降低更为显著，提示宿主抗原提呈能力缺陷，从而导致免疫细胞反应性降低。

（明日更新：带你全面了解乙肝之八：乙肝的传播途径）

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