对于新来我们科室的轮转和进修医生，我喜欢在他们的第一堂课上分享一些如何做好ICU宝贵的经验。这些经验来自Paul Marik，他是危重病领域的知名专家，时任约翰·霍普金斯医院ICU主任。Marik在他的著作《Evidence-Based Critical Care》的附录中提出了一系列"Marik's Evidence-Based Commonsense Critical Care Rules"。虽然字面上译为"基于循证医学的常识性危重症管理准则"，但实际上这些准则更多地体现了临床经验和常识，而不仅仅是严格的循证医学。接下来我会详细解释这些规则，你们就会明白它们是否真的"循证"了。 第一条准则是"Don't assume the obvious"。这是什么意思呢？就是说，如果某事很明显，就别再瞎猜了。比如，病人明显是阑尾炎，你还在那儿絮叨半天是不是胆囊炎，这不是多此一举吗？没意思！对于明确的情况，别想着把它搞复杂了。简单点，别瞎猜。 第二条准则是"Common diseases occur commonly"。这句话的意思很直白：常见病就是常见。它提醒我们，在临床实践中，我们更可能遇到的是那些常见疾病，而不是罕见病。所以，在诊断时，应该优先考虑常见病，而不是总想着那些少见的疾病。简单来说，就是别总想着马蹄声就是斑马，大多数时候听到马蹄声的还是马。 第三条准则是"When doing a procedure, remember nature always sides with the hidden flaw"。这其实就是著名的墨菲定律在医学领域的体现，也可以理解为"If something can go wrong, it will"。这是什么意思呢？它告诉我们，在进行任何医疗操作时，都要保持高度警惕。不要抱有侥幸心理，觉得"这次应该不会出问题吧"或者"万一这次没事呢"。根据墨菲定律，如果事情有变坏的可能，它就一定会变坏。 接下来，这些准则还没完呢，还有很多。比如这一条："Never open a can of worms unless you plan to go fishing"（除非你打算钓鱼，否则别打开装虫的罐子）。这是什么意思呢？我的理解是，它告诉我们做任何事情都需要有充分的准备和明确的计划。在医疗实践中，这提醒我们不要贸然开始可能引发一系列复杂问题的行动，除非我们已经做好了应对这些问题的准备。简单说，就是别没准备就乱来。 下一条准则是："Nothing in medicine stays constant"（在医学中没有什么是恒定不变的）。这条准则的含义确实很容易理解。它告诉我们，医学领域是不断发展和变化的。我们所知道的"事实"可能会随着新的研究结果而改变，治疗方法可能会随着技术进步而更新，甚至患者的病情也可能在短时间内发生变化。简而言之，这条准则提醒我们在医学实践中要保持开放的心态，随时准备接受新知识，并且要灵活应对不断变化的情况。 这里我要强调一条有趣的准则：The law of subspecialty: if you are a hammer, the world looks like a nail（亚专科定律：如果你是把锤子，世界在你眼中都像钉子）。这是什么意思呢？简单说，就是医生容易被自己的专业背景所局限。比如，风湿免疫科的专家可能倾向于将症状归因于干燥综合征，呼吸科医生可能对肺栓塞格外敏感，心内科医生可能首先考虑急性冠脉综合征，而ICU医生可能更倾向于诊断感染性休克或ARDS。这种现象在各个专科都普遍存在，反映了专业背景对临床判断的潜在影响。 接下来是这样一条准则：An acute surgical abdomen is when a good surgeon says it's an acute surgical abdomen. There is no test for it（急腹症就是一个好外科医生说它是急腹症，不用做其他检查能确定）。传统上，这意味着优秀外科医生的判断就足以确定急腹症并立即手术。然而，现今的情况却出现了讽刺性的反转：即使通过各种检查手段明确诊断为急腹症，一些外科医生仍然犹豫不决，不愿意立即手术。 OK, 准则还没完，下一条是："Before ordering a test, decide what you will do if it is (a) positive or (b) negative. If both answers are the same, don't do the test. If a test is unlikely to change your management don't order it" (在开具检查前，先决定如果结果是(a)阳性或(b)阴性你会怎么做。如果两种情况下的处理方式相同，就不要做这个检查。如果某项检查不太可能改变你的治疗方案，就不要开具)。在开具检查前要考虑结果对治疗的影响。特别是对于有创伤或风险的检查，更要谨慎。举个例子，外科医生可能要求给危重病人做CT。但如果无论CT结果如何(比如即使发现脑出血)也不会手术，那么这个检查就是不必要的。提醒我们，每项检查都应该有明确的目的和可能的治疗后果。 还有一条准则："There is no manifestation that cannot be caused by a given drug"（没有任何症状是某种药物不可能引起的）。这提醒我们，药物的副作用可能涉及多个方面，有些可能是我们之前忽视的。我曾遇到一个很好的例子：一个患有皮肌炎的小女孩，因急腹症手术后在ICU出现持续性窦性心动过速（心率140）。值班医生排除了多种可能原因后，决定使用β受体阻滞剂。虽然我们知道对窦性心动过速使用β阻滞剂要谨慎，但在这种情况下，我同意了这个决定。结果心率确实下降了，但意外的是，病人出现了幻视。我之前并不知道β阻滞剂能引起这种副作用，查阅资料后才发现这确实是已知的并发症。 OK，再下面是这条准则："If a drug is not working, stop it"（如果一种药物不起作用，就停了）。这条准则提出了几个关键问题：我们使用的所有药物真的都有效吗？我们又该如何评价和证实药物的有效性？更进一步，为什么这个药物会有效？这些问题提醒我们要不断审视药物治疗的理论基础、临床证据和个体差异，以确保用药的合理性和有效性。 OK，还有一条重要的准则："The quality of patient care is inversely proportional to the number of consultants on any particular case"（病人管理质量与参与的会诊专家数量成反比）。这句话有两种解释：一是主管的主治医生越多，医疗质量可能越差；二是会诊次数越多，医疗质量也可能越差。这个准则揭示了一个现实问题：过多的专家参与可能导致决策混乱或责任分散，而不是提高治疗效果。在当前医疗实践中，会诊有时更多是为了分担责任，而非真正寻求有意义的专业建议。 另外，有关医嘱书写有两个准则："If it cannot be read, don't write it"（如果写不清楚，就不要写）和"Any order that can be misunderstood, will be misunderstood"（任何可能被误解的医嘱都会被误解）。这些准则强调了医嘱清晰性的重要性。举个例子，在表示微克（microgram）时，某些医疗机构（特别是英美的一些ICU）禁止使用"μ"符号，因为它容易被误读为毫克（mg），可能导致剂量相差1000倍的严重错误。正确的做法是使用"mcg"而非"μg"。这些细节直接关系到医疗质量和患者安全。 ICU护士的观察是非常重要的，这一点体现在准则"Never ignore an ICU nurse's observation"（永远不要忽视ICU护士的观察）中。ICU护士与患者接触最频繁，往往能最先察觉患者状态的细微变化。重视他们的观察和建议，可以帮助医疗团队及时发现问题，做出更准确的诊断和治疗决策。我相信这条准则对所有ICU医护人员都至关重要。 有一条护士们最赞同的准则："Be kind to nurses, and they will be kind to you. Be unkind to nurses, and they will make your life miserable"（善待护士，护士会善待你；苛待护士，他们会让你生不如死）。这一准则不仅适用于中国，在国外也同样重要。它强调了与护士保持良好关系的重要性。我记得在心内科轮转时的一个经历很好地说明了这一点：有天夜里2点，护士把我叫醒，说23床病人痒痒。虽然我觉得这事有点小题大做，可能是我不经意间得罪了护士，但我还是简单回应了一句"挠挠吧"就走了。 还有什么? "No organ ever fails in isolation"（器官衰竭从不单独发生）这条准则强调了器官间的相互影响，特别重要的是ICU医生要认识到各个器官系统的相关性。另一条准则"Empty vessels make the most noise"（空血管发出最大噪音）实际上是在比喻低血容量状态。这个准则提醒我们，低血容量是一种常见但表现可能与教科书描述不同的情况。典型的低血容量应该表现为心率快、血压低，但临床上我曾遇到过明确的低血容量患者呈现心率和血压周期性波动的情况。这种非典型表现的原因尚不明确，但无疑是由低血容量引起的，提醒我们要警惕低血容量的多样化临床表现。 接下来，"He who thinks he knows everything knows nothing"（自以为无所不知的人其实一无所知）这条准则告诉我们，千万不要以为自己知道所有的事。在病人身上，有些东西我们就是不知道，我们得承认这一点。如果你不知道病人这次恶化的原因，就要坦白地告诉大家。这实际上是在提醒所有人，即便病人现在好转了，也可能随时再次恶化。承认"不知道"并不可怕，反而是我们应该注意的。我觉得现在的问题是，越来越多的人太自以为是，觉得自己什么都知道了。这才是真正值得担心的。 最后一条是，"A committee is the only life form that has twelve rectums and no brain"（委员会是唯一一种有12个直肠却没有大脑的生物）。这句话在医学背景下特别有意思。它是在讽刺医院里那些大型委员会的无效性。想象一下，12个医生坐在一起开会，每个人都在输出自己的观点（就像12个直肠），但最后却难以做出明智的决定（没有大脑）。在医疗决策中，过多的讨论和意见可能反而导致效率低下，没有实质性的结果。 好了，就是这样。我们刚刚讨论的是Evidence-Based Commonsense Critical Care Rules。有趣的是，这些准则基本上都不需要Evidence（证据）来证实，至少不需要high level evidence（高级别证据）来支持。它们更多是基于临床经验和常识的总结，虽然可能缺乏严格的科学证据，但在实际工作中往往很有用。 然后，很重要的一点就是，我们刚才说要让治疗尽可能简单。为什么呢？因为用药时，很多老师会问："杜斌，你看我用这个药，它有什么副作用？"确实，现在可能看不到副作用。但想想反应停的例子，最初用在孕妇身上时，也没人发现副作用，但后来问题就出现了，可能是几个月或几天之后。所以，我们怎么保证现在用的药不会成为将来的"反应停"呢？也许，用得少才是对的。"More is less, less is more"（多即少，少即多）。这其实呼应了医学界著名的拉丁文格言"Primum non nocere"（First do no harm，首先不要伤害）。 对大家来说，我自己觉得，有些例子告诉我们应该把治疗弄得简单。比如说这儿常见的脑复苏，脑复苏后的病人，什么治疗最有效？据我所知，虽然我是在班门弄斧，但不管怎么样，我知道两个治疗有效：第一是治疗性低温，以前叫亚低温；第二是维持足够的脑灌注压。所有的脑神经营养药物实际上都没有确切证实是有效的，对吗？既然效果说不清楚，那就别用。没用的药就别用，这才是简单有效的治疗方法。 还有什么？还有CRRT。CRRT有明确的适应症，比如少尿型急性肾衰竭，这是毫无疑问的。还有严重的酸碱失衡很难调节的，或者脑水肿很厉害、高钠不能再灌液的，用CRRT也行。对利尿剂治疗效果不好的充血性心衰，也可以用CRRT。这些都是我们接受的CRRT非肾脏适应症。 但现在很多ICU和急诊科老师喜欢用CRRT清除毒素，比如中毒了。可是，CRRT真能清除吗？我们得考虑药物的分布容积和蛋白结合率。分布容积大的药物，很多在血管外，你清血管内的有多大用？蛋白结合率高的，清除效果也差。说难听点，很多医生用CRRT清这些东西时根本不想这些，觉得能清就行。但CRRT是有风险和并发症的，不是没副作用的治疗。还有那些所谓的免疫增强和调节，也是我们爱用的。我们得想想这些治疗真的必要吗？ ICU的医生很多喜欢用胸腺肽、丙球、乌斯他丁，这些东西到底管啥用？很多老师会说，杜斌，ICU病人免疫功能不好啊。行，我信。那咱说说，啥是免疫功能？书上说有三部分：屏障功能、细胞免疫、体液免疫。ICU病人哪个不好？屏障功能肯定有问题，那剩下的呢？你凭啥说他体液或细胞免疫不好？就算缺体液免疫，你咋知道输丙球就能补上？有意思的是，Medline上搜"sepsis+胸腺肽"，中文文章一大堆，英文的才几个。再说沐舒坦治ARDS，PubMed上就5篇相关文献，3篇还是综述。这真有用？所以我觉得，治疗越简单越好。我不能保证对每个病人都用最简单的治疗，但能不用的就尽量别用。 我经常对住院大夫说，如果你干ICU，只会一个公式的话，就应该会欧姆定律。咱们初中学电学时就学过，电阻等于电压除以电流。这公式必须记住，因为讲血流动力学时要用。怎么算外周血管阻力？用欧姆定律。算呼吸力学的气道阻力也是，峰压减平台压除以流量，不就是欧姆定律吗？只不过把它用到了流体力学上。所以说，这公式特别有用。如果只会一个公式，会这个就够了。 我自己觉得，有时候我们得问自己：为什么？因为很多专家说的，书上写的东西不一定准确。比如这些年大家都说真菌感染越来越多，说能看到念珠菌肺炎。咱真能看到吗？如果病人下呼吸道标本念珠菌阳性，到底该不该打？说实话，我也不知道。得考虑病人是免疫功能抑制还是正常。什么叫免疫功能抑制？移植科、血液科、肿瘤科的病人是，自身免疫病的也可能是。但一般ICU里躺着脑出血、肺炎的病人，虽然免疫功能有点问题，但不至于算免疫功能低下。所以在这些常规ICU病人身上，下呼吸道培养出念珠菌没啥意义。我们得明白，同样的结果在不同病人身上意义不一样。 现在大家都喜欢做的G实验。但是，培养阳性和G实验阳性，结果真的一样吗？说实在的，我不太确定。我个人觉得，G实验检测到现在看，帮助可能不大。阳性是什么意思，阴性又是什么意思，我还是不太明白。抗真菌药物的选择也是个问题。该用氟康唑还是卡泊芬净，或者其他药物？这些都是我们需要思考的问题。我认为，我们要经常问自己：我现在到底在治什么？是在治肺炎，还是在治血行性感染？另外，我们还要问：除了已知的，还有哪些是我们不知道的？比如说，我们知道病人有血行性感染，但感染是从哪里来的？原发感染灶在哪里？是哪里的感染导致了血行播散？如果我们不知道，只是在被动地治疗继发性菌血症，很可能会忽视原发感染灶，对吧？最后，不要仅仅因为培养阳性就使用抗生素。我常常会问：如果没有这个培养结果，你还会诊断这个病人有感染吗？如果没有培养结果就不会诊断感染，那就当这个培养结果不存在，就当从没做过。 再一个，永远不要忘了体格检查，这点不用我多说了。 最后一个建议是，要学会讲故事。我觉得，查房和讲课其实就是在讲故事。外科医生的情况简单些。比如，杜斌认为是阑尾炎，贾院长说是胆囊炎。开刀一看，是什么就是什么。杜斌猜对了，他请我吃饭；猜错了，我请他吃饭。就这么回事。但在ICU和非外科病人那里，我们常常是隔着肚皮说话。谁知道里面究竟是什么？这时候，我们就是在收集证据，用这些证据来"编"故事，用故事来解释所有临床表现。谁"编"得圆，大家就说他查房水平高，判断准确。不就这么回事吗？关键是要知道怎么"编"故事，怎么把故事"编"圆。以前我查房，问5床昨晚怎么回事。住院医生说觉得是心衰。我说，好，那你告诉我为什么是心衰。结果他说了5条，每条都证明不是心衰。这不是自己挖坑往里跳吗？要知道怎么"编"故事，用什么故事来解释所有临床表现。哪些能解释，哪些解释不了，一定有解释不了的。别漏了一个重要的原则：Treat the patients, not the numbers。治病人，不是治那些数字。 (罗竞超 经杜老师同意整理)