在一项针对接受家庭肾透析患者的大型观察性研究中发现，与腹膜透析相比，家庭血液透析与主要心血管结局的改善相关；然而，专家们提出了需要注意的重要警告。
在这项2005年1月1日~2018年12月31日期间进行家庭透析的68 000多名患者的研究中，平均随访1.8年，接受家庭血液透析治疗的患者心血管事件的校正风险略低于接受腹膜透析治疗的患者（风险比[HR]，0.92）。家庭血液透析的卒中风险（42%）显著低于腹膜透析（HR=0.58），校正后急性冠状动脉综合征的风险（HR=0.83）降低17%。多因素校正后，家庭血液透析与腹膜透析相比，心血管死亡风险降低22%（HR=0.78），全因死亡风险降低8%（HR=0.92）。虽然家庭血液透析患者较腹膜透析患者年龄大，且糖尿病患者较多，但在校正这些协变量后，家庭透析患者的心血管事件风险低于腹膜透析患者。
接受透析的人心血管死亡风险高20倍据报道，接受透析的患者中多达50%患有心血管疾病，这些患者的心血管死亡风险是一般人群的20倍，心血管疾病是这些患者死亡的主要原因。研究表明，与传统每周三次血液透析相比，更频繁的血液透析对心血管有益，而家庭血液透析在更频繁的疗程中提供了更多便利，这在政策上得到了鼓励。然而，需要人工肾透析机的家庭血液透析费用可能是一个重大障碍，并且需要培训和技能来管理透析，同时需要针头。腹膜透析通过腹部提供持续的透析，不需要针头，可以提供更多的便利性和更低的成本，但也有自身缺点，例如没有休息日，并且涉及到可能影响身体形象的导管。作者报告称，目前在美国，终末期肾病（ESKD）人群中家庭透析使用率为13.7%，其中仅有2.1%进行家庭血液透析，11.6%进行腹膜透析。既往研究表明，与腹膜透析相比，接受家庭血液透析的患者心血管住院率降低；然而，由于样本量小等限制，缺乏关于心血管结局差异的数据，并且数据较复杂。为了在这项新研究中解决这些问题，作者评估了美国肾脏数据系统与相关医疗保险索赔的数据，具体确定了68 645名患者，平均年龄为64岁，其中42.3%为女性。所有患者均在首次ESKD确诊后6个月内开始家庭透析。连续家庭透析少于3个月的患者（不包括中断少于1个月的患者）被排除在外，正如在医院接受治疗的人一样，其中90%以上的患者居住在专业护理机构中。在入组的患者中，非西班牙裔白人患者为66.5%，非西班牙裔黑人患者为18.1%，西班牙裔患者为9.8%，亚洲患者为3.8%，美洲原住民患者为0.9%。绝大多数患者（87.6%）有高血压病史，38.3%有心血管病史。糖尿病是透析患者肾衰竭最常见的原因，发生率为44%，其次是高血压（30.1%）。在校正了人口统计学、养老院居住、社会经济特征和其他临床特征等因素后，观察到心血管事件、死亡和其他因素的减少。值得注意的是，与腹膜透析相比，家庭血液透析的心力衰竭风险无显著差异（HR=1.05）。第一作者、辛辛那提大学医学院副教授Silvi Shah推测，选择家庭血液透析改善心血管健康状况代表了一种更强化的治疗方法。家庭血液透析可能会有更好的体液管理。因此，进行更彻底的透析可更好的清除血液中的矿物质等，代谢参数也会得到更好的控制。此外，心室容量的减少和左心室质量的减少也有助于降低血压。
需关注潜在风险因素在评论这项研究时，美国耶鲁大学医学院临床医学教授Alan S. Kliger博士指出，虽然研究表明，更强化的血液透析已被证明可以降低心血管风险，但人们对透析方式和这些结果之间可能存在的差异关注较少。因此，这项为期13年的观察性研究探讨了家庭血液透析和腹膜透析的心血管结果，这是一个重要贡献。虽然研究校正了多种可能的混杂因素，但不包括这两组患者之间所有潜在的风险因素差异。例如，在提供两种方式的透析培训机构中，患者通常认为学习和安全进行家庭血液透析的挑战较腹膜透析更大。此外，选择家庭血液透析的人可能有更好的家庭支持，更好的灵活性，或更少的虚弱。但人群中的这种差异可能是决定心血管结局的关键因素，而不是所选择的透析方式。另一个需要注意的是，这项研究缺乏关于患者残余肾功能的数据，这一点很重要，因为残余肾功能已被证明是导致透析患者死亡率的一个重要因素。加拿大多伦多大学圣迈克医院肾内科的Jeffrey Perl医学博士及其同事补充说，由于各种原因，该研究排除了家庭透析治疗少于3个月的患者是另一个重要限制，家庭腹膜透析通常是患者的首选透析方式。由于吸烟和贫困等可改变因素与家庭透析患者心血管风险的相关性更强，需要采取独立于透析方式的解决治疗差异的策略，以预防这一高危人群的心血管事件。他们指出，当我们尝试根据每位患者的目标和偏好进行个性化透析治疗时，本研究中家庭透析方式之间的这种微小差异不应成为家庭透析方式选择的主要驱动因素。许多透析中心没有提供家庭透析选择的设备，默认情况下，患者被送到透析中心治疗，没有提供选择。患者应在探索肾衰竭治疗选择的早期就被告知，他们可以考虑肾移植、中心或家庭血液透析、腹膜透析，以及接受支持性治疗而不接受透析或移植的选择。
参考文献：Cardiovascular Outcomes Better With Home Hemodialysis - Medscape - July 26, 2024
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（来源：《国际循环》编辑部）
