空军军医大学西京医院 王汝涛 陶凌
经导管主动脉瓣置换术（TAVI）已经成为大多数症状性重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的首选手术方案，既往研究证明在中低危外科手术风险的AS患者中临床结局不劣于外科主动脉瓣膜置换术（SAVR）。然而，在伴有慢性肾脏病（CKD）的AS患者中，TAVI与SAVR有不同的风险/获益特征，而且对于两种手术方式的疗效尚不确定。2024欧洲心脏病学会年上，发布了DEDICATE-DZHK 6 研究结果进行了相关探索，本刊邀请空军军医大学西京医院陶凌教授团队进行解读。
研究目的
比较TAVI和SAVR治疗合并中重度CKD的AS患者的1年预后。
研究方法
该研究是来自DEDICATE-DZHK6研究的对于合并中重度CKD的AS患者的亚组分析。DEDICATE-DZHK6研究是一项研究者发起的非劣效性、多中心、随机对照试验（ClinicalTrials.gov NCT03112980），旨在比较中低危外科手术风险的重度AS患者接受TAVI和SAVR治疗的有效性和安全性（图1）。该研究排除了企业赞助带来的潜在偏倚。研究结果显示，对于中低危外科手术风险的重度症状性AS患者，TAVI在术后1年全因死亡和卒中发生率显著低于SAVR（图2）。
图1. DEDICATE研究设计
图2. 术后1年的全因死亡和卒中的复合终点事件
DEDICATE-CKD研究（图3）主要针对合并中度或重度CKD的AS患者人群接受TAVI vs. SAVR的治疗效果。根据改良MDRD公式计算出的估计肾小球滤过率（eGFR）值确定慢性肾功能衰竭的分期。该亚组分析的中重度CKD定义是eGFR <60 ml/min/1.73 m2，主要终点为术后1年的全因死亡和卒中的复合终点事件。
图3. DEDICATE-CKD研究设计
研究结果
基线数据：
与非CKD组AS患者相比，合并CKD的AS患者平均年龄、STS评分、EuroSCORE II风险评分均较高，CKD组患者有较多的合并症，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、周围血管病、房颤、COPD和肺动脉高压等。CKD组患者NT-proBNP及TnT水平较高（图4）。
图4. 基线数据
CT结果方面，CKD组AS患者主动脉瓣瓣环周长、瓣口面积及冠状动脉开口高度较非CKD组低（图5）
图5. 基线CT数据
终点事件：
在主要终点方面，TAVI vs. SAVR术后1年的全因死亡和卒中的复合终点事件发生率在CKD组（HR：0.33，95%CI：0.17~0.60）和非CKD组（HR：0.69，95%CI：0.40~1.15）间存在差异。TAVI组CKD患者和TAVI组非CKD患者的术后1年全因死亡率和卒中的复合事件分别为6.3%和4.9%，SAVR组CKD患者和SAVR组非CKD患者的术后1年全因死亡率和卒中的复合事件分别为17.6%和7.3%（图6）。
在CKD患者中接受TAVI和SAVR的术后1年全因死亡率分别为3.4%和11.3%（HR：0.28，95%CI：0.12~0.63），发生卒中分别为2.9%和7.9%（HR：0.36，95%CI：0.13~0.86）；
在非CKD患者中接受TAVI和SAVR的术后1年全因死亡率分别为2.2%和4.4%（HR：0.50，95%CI：0.23~1.01），发生卒中分别为3.0%和3.5%（HR：0.84，95%CI：0.42~1.70）（图6）。
图6. 主要终点
研究局限性
该研究中未使用CKD分期对患者进行进一步分层；未对多重显著性检验或基于有无CKD患者的基线差异进行校正。
研究结论
在低中危的合并中重度CKD的重度AS患者中，TAVI在1年内全因死亡或卒中方面低于SAVR；与CKD患者相比，TAVI组和SAVR组的非CKD患者均有更低的死亡率和卒中事件，但接受SAVR治疗的CKD患者事件发生率较高。这些发现可能会影响AS合并CKD患者的临床治疗决策。
研究解读
CKD是心脏瓣膜疾病（valvular heart disease, VHD）的主要风险因素。二尖瓣和主动脉瓣钙化在CKD患者中非常普遍，通常导致瓣膜狭窄和反流、以及传导系统异常和心内膜炎等并发症。普通人群中VHD情况并不都适用于CKD患者，因为其病理生理学可能不同，而且CKD患者有较高的共病患病率，围手术期并发症和死亡的风险偏高。在轻度至中度CKD患者中，瓣膜手术的益处和风险与一般人群相似。然而随着eGFR的恶化，晚期CKD和终末期肾病（ESKD）患者的瓣膜手术的风险更大。关于CKD和ESKD中VHD治疗的数据很少，也没有研究将介入治疗与药物治疗进行比较，在主动脉瓣疾病的相关研究中发现CKD是TAVI或SAVR患者预后的关键风险因素，回顾性队列研究结果发现在CKD患者中，TAVI可能是比SAVR更可取的治疗方法。
既往PARTNER 2A试验的CKD患者亚组分析比较了中重度CKD（＜60 ml/min/1.73 m2）合并AS患者TAVI或SAVR术后5年的心血管、肾脏事件和生物瓣膜耐久性，研究人群包括1045名TAVI患者（512名使用SAPIEN XT瓣膜，533名使用SAPIEN 3瓣膜）和479名SAVR患者。随访5年，观察全因死亡、卒中、再住院和新发血液透析的复合主要终点。结果发现与SAPIEN XT TAVI相比，SAVR表现更佳（52.8% vs. 68.0%；P=0.04），但与SAPIEN 3 TAVI相似（52.8% vs. 58.7%；P=0.89），围手术期急性肾损伤在SAVR后比TAVI更常见（26.3% vs. 10.3%；P<0.001），并且与长期结果独立相关。与SAVR相比，SAPIEN XT TAVI的生物瓣膜功能障碍和2或3期结构性瓣膜功能衰退显著更多（P<0.05），但SAPIEN 3 TAVR则没有。研究结果表明，对于中重度CKD患者，SAPIEN 3 TAVR是一个与SAVR效果相似的选择。然而，在PARTNER系列研究中，经导管人工瓣膜的选择主要为由爱德华公司赞助的SAPIEN瓣膜系统，可能存在潜在偏倚。而DEDICATE-DZHK6研究反映目前真实世界的临床实践情况，避免了人工主动脉瓣膜选择上产生的的偏倚，同样也证实了TAVI在外科低危重度AS患者中的安全性和有效性，且不劣于SAVR。在本次ESC大会上，DEDICATE-CKD的1年研究结果也表明，在中重度CKD患者中TAVI可能是比SAVR更好的选择。同时DEDICATE-CKD研究还存在一定局限性，其中值得关注的就是缺乏对CKD患者eGFR的分期分层研究。
2021年德国主动脉瓣注册研究（German Aortic Valve Registry, GARY）进行了CKD对接受TAVI或SAVR患者中期生存影响的观察研究，研究纳入GARY数据库的29 893名接受TAVI或SAVR的患者，研究主要关注不同CKD分期对预后的影响，主要终点是1年累积全因死亡率。研究发现与较低CKD分期或无明显肾功能损害的患者相比，较高CKD分期的患者住院期间、30天和1年的生存率均显著降低。CKD 3a、3b、4和5期的患者，无论接受TAVI还是SAVR治疗，1年全因死亡风险比都随CKD分期升高而增加。此外将eGFR作为连续变量时，结果显示eGFR是术后患者1年全因死亡的显著预测因子，TAVI的最佳截断点为47.4 ml/min/1.73 m2，SAVR为59.8 ml/min/1.73 m2。无论接受TAVI还是SAVR，患者eGFR每降低5 ml/min/1.73 m2，1年死亡风险分别增加约8.6%和9.0%。对于重度AS患者的总体人群，基于CKD分期的适当分层可能有助于更好地选择适合进行TAVI或SAVR治疗的患者。未对CKD患者进一步根据eGFR进行分期，也是本次DEDICATE-CKD研究的局限性，期待将来有更多相关数据能进一步为临床决策提供依据。
综上所述，CKD的存在和发展对心脏瓣膜手术患者的短期和中期生存率有显著影响，且是独立的主要风险因素。因此，在AS患者的临床决策过程中，医生需要仔细考虑患者的肾功能状态，以优化治疗策略和改善患者预后。另外，期待该研究的长期随访结果，在CKD患者中仍需考虑瓣膜的耐久性以及未来可能需要进行瓣膜再置换的可能性。
专家简介
陶凌 教授
空军军医大学西京医院心血管内科主任，主任医师、教授、博士生导师，长江学者特聘教授、中组部万人计划、国家杰出青年基金获得者、教育部新世纪优秀人才、陕西省重点科技创新团队带头人、荣获国家科学技术进步奖一等奖、中国人民解放军医疗成果一等奖、中华医学科技奖一等奖、中国青年女科学奖团队奖、第五届树兰医学青年奖。担任中国医促会常务理事、中国医师协会心血管内科医师分会常委、全军医学科学技术委员会心血管内科学副主委、陕西省医师协会心血管内科医师分会主委。以负责人承担国家重点研发计划、国科金重大科研仪器研制项目、国科金重点项目、国家"重大新药创制”等国家级课题十余项。牵头多中心临床研究14项，发表SCI论文130余篇，总SCI他引7800余次，其中以第一或通讯作者发表论文87篇，总IF=924，单篇最高IF=98.4，IF>10论文20余篇。
声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
（来源：《国际循环》编辑部）
