重新审视大规模伤亡事件的院前应对措施: 移动、治疗和转运

刘松岩 译

导言

大规模伤亡事件（MASCAL）本质上是混乱且动态的。即使是最完善的检伤分类系统，充其量也只是对损伤严重程度进行分类，实际上在混乱和不确定的情况下难以应用。目前有多种检伤分类系统，这更加说明不存在普遍接受的最佳做法。那些要求对每个伤员进行线性评估的检伤分类方法未考虑到伤员或响应人员的安全保障，并且在灾难现场往往会造成灾害现场检伤分类不足。使用 MASCAL 管理所特有的术语和概念（例如“黑色”、“红色”、“预期”、“立即”、“延迟”等）增加了危险操作条件的复杂性，并进一步降低了战术和医疗效果。基于现有实践范围和日常通用医学术语的直观检伤分类系统可能会在这些事件中提高检伤分类性能。

目前已知的检伤分类系统通常由三个部分组成：

首先，它们使用临床算法，以特定顺序指导体检来确定伤员的状况，通常包括精神状态、脉率和呼吸频率等。其次，根据检查结果和算法的逐步结论，系统通过颜色(红色、绿色、黄色、蓝色或黑色)或名称(立即、延迟、最小、预期等)分配优先级。最后给伤员贴上彩色检伤分类标签，以识别并优先安排治疗和后送的顺序，然后再转到下一个需要检伤分类的伤员。

大多数作者(来自各军种)都拥有在受伤点(POI)或军事治疗设施 (MTF) 管理 MASCAL 的实际经验，并在军事和民事环境中组织和执行过多次大规模 MASCAL 演习。本文建议并非基于对 MASCAL 的假设响应，而是基于真实事件中发现的问题，包括霍巴塔爆炸、塔库尔加尔战役(也称为罗伯特山脊)、波士顿马拉松爆炸、加兹尼攻势、叙利亚神经毒气袭击以及众多较小规模的行动等等。这些信息经过多次分析和反复整理，最终形成了一个新颖的 MASCAL 响应系统。这项工作是医疗响应人员(医护人员、救护队员和辅助救护人员)与来自多个部门和组织的医生之间合作的产物，以确保这些原则建立在良好的医学基础之上, 实用且能为院前临床医生的教学提供适当的素材。本文基于既往经验推荐一个名为“移动、治疗和转运”的系统（见上图），并对其进行了详细描述，同时还为医疗救援人员提供了与 MASCAL 响应相关的其他建议。

Shackelford 等人撰写了关于时间对检伤分类影响的文章，引入了几个基本概念，包括定义 MASCAL 的规模（例如数十人 vs. 数千人）、建立救生干预（LSIs）的时间表以及简化检伤分类决策。本文提供了一个新的事件分类框架：

• 多人伤亡：资源紧张但未超负荷，初始响应在几分钟至一小时内。

• MASCAL：资源超负荷，但可以执行传统的响应方法，初始响应通常延迟半小时至数小时。

• 超MASCAL：在难以承受的压倒性事件，响应可能延迟数小时至数天，医疗干预主要包括基本的生存和舒适措施以及伤口处理和骨折救治。

考虑到由一队经验丰富的医疗响应人员立即处理的十几名伤员与由旁观者提供延迟救护的数百至数千名伤员之间的差异，很明显这两种情况都需要一个规划框架，应将的必要的时效性干预措施和可用资源纳入其中。

为了对受伤后的医疗救治提出切实可行的期望并提高存活率，根据之前的伤员救治研究，建议采取以下临床干预措施：在5分钟内控制大量外部出血，在36分钟内为休克患者输血，并于 60 分钟内将患者交接给外科团队以进行高级复苏和控制不可压迫性出血。为存活的伤员引入更为直接的检伤分类策略。在事发地点（POI）最初的重点在于判定伤员是“不稳定”还是“稳定”。然而，随着时间推移以及现场任何威胁的减弱，医疗救治随着向被称为“USA”检伤分类的三类系统——不稳定、稳定和可行动——的转变而推进，用于对存活伤员进行分类处置。

Kamler 等人回顾了关于正式检伤分类系统使用及准确性的地方文献。许多常用系统的准确率约为50%。各系统间过度检伤分类的比率差异较大并超过 50%，这就容易造成关键事件资源的过度使用或分配不当。现实世界中显著的过度检伤分类比率包括以下情况：贝鲁特(1983 年)为80%，布宜诺斯艾利斯(1994年)为56%，俄克拉荷马城(1995年)为 37%，纽约市(2001年)为 70%，马德里(2004年)为89%，伦敦(2005 年)为64%，弗吉尼亚理工学院(2007年)为 69%，阿姆斯特丹(2009 年)为80%。最后关于这些系统在民事事件中的实际使用报告显示，它们的使用率仅为16%。鉴于正式检伤分类系统往往不准确且在实际MASCAL中很少被使用，花费时间培训和记忆易逝且不常使用的信息的价值值得商榷。

最后，Rush 等人报告了首批 29个MASCALs 战斗系列。其中一个最重要的主题是对安全、通讯和伤员转移采取全面的方法。仅在一个事件中使用了正式检伤分类。在 29 个事件中，有28次使用了基本的二元存活伤员分类系统，反映出对立即或延迟干预的必要性(“当下即死”与“稍后才死”）。没有使用彩色标记系统进行检伤分类的事件。对时间和策略的考量至关重要，在可能的情况下进行生命支持干预（LSIs）。重点放在将伤员转移到安全可靠的伤员收集点（CCP）或直接送往医疗救治设施（MTF）。

回顾 MASCAL 响应的不同方面的发现时表明，有必要优先考虑整体事件管理，而非遵循过分强调个体伤员的正式检伤分类系统（即算法、3 - 4 个现场类别、彩色标签）。当前MASCAL培训包含注重以线性方式评估个体患者生理参数的细微算法。检伤分类练习往往侧重于这些算法的准确应用评估，而不是强调整体事件管理。被称为 SALT（排序/评估/救生干预/检伤分类与治疗）的检伤分类算法通过包括早期伤员分类和评估、生命支持干预（LSIs）以及将伤员组织到相应检伤分类优先级中，为大规模伤亡响应提供了一种更全面但未经验证的方法。尽管有这些改进，SALT 并未为患者流动或事件管理提供指导。

当前算法在指导急救人员管理 MASCAL 事件方面能力不足，而是侧重于基于生命体征的检伤分类。对医疗响应人员进行严格的检伤分类算法培训延缓了 MASCAL 管理的其他所有方面，包括从危及生命的情况撤离以及向外科和复苏团队的转运。此外，在混乱、动态、无组织且往往危险的现实事件中，期望医疗响应人员在实际操作中熟练执行这些协议是不现实的。

适用于 MASCAL 响应必须直观实用，适用于各种医疗救援人员培训水平，同时使用通用的原则和术语。

“稳定”和“不稳定”是用来描述活体患者的标准术语；大多数医疗救援人员都理解这些术语，这有助于简化检伤分类和运输过程。“预期”的指定可能需要超出医疗救援人员经验的微妙决策，如果患者还活着则将其替换为“不稳定”，如果生命体征消失则将其替换为“死亡”。经验丰富的院前临床医师可能会选择将无法救治的伤员归类为“预期”，但这超出了新医疗救援人员的能力范围，可能会产生不良的心理影响。实际上，来自军队的反馈显示许多医疗救援人员不会使用“预期”。

“可移动”是“稳定”的一个子类，在大规模MASCAL中可能很有用。在实际应用中许多伤员会自行离开（平民事件）或继续战斗（军事事件）。医疗救援人员的经验和直觉有助于补充通常基于异常生命体征、精神状态和器官灌注恶化证据的不稳定定义。至少，精神状态（警觉与否）是一个可接受的初步评估工具。根据伤员数量和医护人员经验，使用脉搏和呼吸状态也很有价值。最终“不稳定”指的是伤员需要立即输血和/或进行挽救生命的手术。

也有人主张简化MASCAL响应。转向采用更少类别、强调行动速度的系统与以色列的“救了就跑”方法相一致。这种特性也出现在其他一些分类系统中，例如RAMP分类模型（快速评估精神和脉搏）以及Vayer及其同事关于“地域分流”的建议。这种新的方法基于现实世界的响应，避免了文献中常见的首字母缩略词系统，这些系统不准确且很少被实施。在混乱和危险的情况下采用更为直观的响应方式，能够为培训医疗救援人员提供更现实的框架。虽然“救了就跑”直接触及问题的核心，但本文的提议旨在为培训、组织和装备医疗救援人员提供一个更广泛的框架。

新的院前 MASCAL 系统建议书基于既往研究成果以及来自经验丰富的军事医疗响应人员、现场急救医生和创伤外科医生的意见，由此提出了一个直观、简化且易于记忆的战斗医疗响应人员在现场进行大规模伤亡（MASCAL）行动的初始流程：移动、治疗和转运（见上图）。

• 移动：将活着的伤员转移至安全的战斗急救点（CCP），若可行使用基本生命支持干预（LSIs）进行处理，并运用最佳判断来寻找和识别不稳定的患者，以便尽早将其转运至医疗治疗设施（MTF）。若能够立即将伤员转运至MTF，则可绕过CCP。

• 治疗：一般来说LSIs应限于外部出血控制、气道管理、化学、生物、放射性和核（CBRN）应对措施，以及在有可用血液制品的情况下谨慎使用输血。

• 转运：若需要更高级别的救治，应尽快转运至MTF。

以下原则也应被纳入考虑：

1. 尽早将事件定性为多人伤亡、大规模伤亡（MASCAL）或超大规模伤亡（ultra-MASCAL）。需考虑现场安全性（环境威胁、烟雾、火灾等）和安保情况（敌方威胁）、伤亡数量以及资源是否充足。预估医疗人员和后送运输工具到达现场所需时间。估计后送是快速还是长时间，并预测所使用的方式（例如，用公共汽车将伤员运往当地医院还是用航空资源将其运往空间有限的偏远地区）。这将决定医疗救治的类型和范围以及对其他基本需求的考虑。

2. 如果现场不安全，在确认有存活伤员后立即转移。在转移之前，不要对伤员进行分类（“标记”）和评估。如果现场安全且战术允许，应努力寻找不稳定的伤员，执行LSIs，并在确定不稳定的伤员后将其转移，然后再转移稳定的伤员。若有运输工具可用，可直接将伤员从POI转运至 MTF 或先转移至 CCP。最后移动死亡的伤员。

3. 根据医疗救护人员或急救人员的能力和经验实施 LSI，一般仅限于外部出血控制和气道干预。根据规模、时间和战术，也可考虑进行针刺或手指胸腔穿刺、输血和化学、生物、辐射和CBRN 解毒剂。

4. 按稳定、不稳定和死亡进行检伤分类。如果伤亡人数过多，可仅按精神状态（警觉与否）进行分类。尽快进行二次分流，以便更好地确定和优先安排不稳定伤员进行疏散和现场干预。

5. 如果时间、战术和资源允许，在CCP中进行治疗（例如：MARCHPAWS：大出血、气道、呼吸、循环、低体温/头部受伤、疼痛、抗生素、伤口、夹板固定）。

6. 根据时间和规模（数小时到数天和/或 MASCAL 与超 MASCAL），基本生存需求将成为优先事项。这将包括对遮蔽环境、保暖、水和某种形式的营养的考虑。

7. 在 CCP 中组织伤员，使其按照适当的顺序优先后送，也可以是按照谁先离开进行分组（所谓的地理分流）。

8. 首先后送不稳定的伤员，其次是有重伤的稳定伤员，然后是轻伤伤员。由于后送平台上的担架和移动式配置可以更快地运送更多伤员，因此运送模式可能是先运送病情稳定的伤员，再运送病情不稳定的伤员。分流工作应持续进行，每隔一段时间对病情稳定的病人进行重新评估。

9. 熟练掌握使用各种搬运和拖拽技术，以及利用织物、担架、拉伸器和可用物品进行伤员移动，这对于执行 MASCAL 响应至关重要，并可能影响输血和手术的时间。

10. 考虑时间和分流原则至关重要。如果救护人员不能在几分钟内（基本上在事件发生时就在现场）进行干预，大量外伤出血或气道受损的伤员很可能会死亡。同样的概念也适用于在 36 分钟内为休克患者输血，以及在 60 分钟内提供手术能力。应以此为指导，结合事件的规模，确定在受伤后的不同时间段内应重点关注的事项。

11. MASCAL或超MASCAL 规划应侧重于生存需求、后勤、镇痛以及伤口和骨折救治。这包括伤口类别中的眼部损伤，尽管对此类损伤需要特殊护理。

12. 在MASCALs应对过程中常常忽视纳入非医疗响应人员的援助。在民事环境中，接受过急救或“止血”培训的人员能够协助提供可能挽救生命的治疗。美军已在各军种开展了不同级别的战术战斗伤员救护 (TCCC) 培训。这些人员应当能够执行基本救护，从而使医疗响应人员能够组织、分配资源，并进行更高级LSIs，在MASCAL 响应中增加的这层应变能力应纳入MASCAL培训和理论之中。

13. 为死者制定计划。根据偏好和对幸存者的影响，可将死者安置在CCP 附近或远离 CCP的地方。如果死者人数超过尸袋数量，可考虑用太空毯和胶带临时覆盖躯干、头部和残缺遗体。

MASCAL 响应的规划涵盖了指挥与控制、通信和后勤的整体方法。无论现场医疗响应人员的训练水平和能力如何，如果没有设备，他们将仅限于提供基本的生命支持。后勤包括人员、装备和后续护理计划。这可以通过多伤员与 MASCAL 以及超 MASCAL 的广泛框架来解决。与传统的、单一算法的 MASCAL 方法相比，事件管理可以根据这三个类别进行定制。对于多名伤员，例如一个小队或任何与本土伙伴部队一起的小型战斗单元，规划应包括医疗和非医疗角色、基于伤员人数的有限临床干预，以及对即时可用血液制品的考虑。如果有手术条件，应考虑手术容量和行走血库的应急计划。对于民事场景，如主动枪击事件，应详细规划LSIs、快速伤员转移和后送。

对于MASCAL事件，现场的指挥与控制至关重要，及时获取血液制品和手术团队将决定不稳定患者进行最终治疗的限度，这些伤员中可能只有极少数能在一小时内能够接受手术。因此，大多数幸存者将受益于伤口和骨折救治规划，包括镇痛和抗生素的使用。在军事环境中，创建 MASCAL工具包至关重要。随着伤员人数的增加，精神状态和脉搏将指导基本的伤员分流。

对于超 MASCAL事件，鉴于响应的范围和时间，预计在最初的30-60分钟内，除非由现场幸存者和有装备齐全的人员执行，否则LSIs几乎不起作用。优先治疗顺序重点主要转为伤口和骨折处理，但生存需求同样重要，甚至在环境因素影响下更为关键。通常情况下幸存者在数小时后才会获救，并且经过“时间考验”(没有大量出血、气道阻塞或严重脑损伤)后，这些患者不需要使用 LSIs 来应对创伤生命威胁。重点转向庇护所、保暖、水合作用、热量，如果需要，还包括针对伤口或骨折等二次检查结果的镇痛和医疗处理。在诸如飓风和地震等人道主义事件中，由于基础设施破坏和基本需求(如住所、食物和清洁水)供应短缺，响应延迟也会面临类似威胁。

MASCAL 响应包括救援（活着的伤员）和寻找（死者）。任何 MASCAL 计划如果不为死者制定计划都是不现实的。为此制定计划还可以让应急人员做好情感准备，可以说是一种压力接种或应变准备。在 MASCAL 期间，通常没有足够的遗体袋可用，一旦供应耗尽，建议使用太空毯和胶带来覆盖遗体，包括残缺不全的遗体，以维护尊严并保护幸存者和响应人员。

徒步巡逻队很少有理由携带 MASCAL 急救包，主要依靠个人急救包或医疗救援人员急救包。但基本的 MASCAL急救包可以装在一个防风雨的行李袋中，存放在队伍的车辆或房屋中 (如果可以的话，还可以备份一个，存放在两个不同的地方，以防一个被毁坏）。以下是针对初级和次级检查治疗需考虑的物品，数量可根据预期事件的规模酌情调整。关键在于准备一些额外的 LSIs装备，重点关注伤口治疗用品。其中许多物品具有多种用途（括号内为用途）：

• 手套

• 止血带

• 止血纱布

• 鼻咽气道

• 外科气道套件

• 新鲜全血采集套件

• 压缩纱布，按需裁剪以最大化利用（包扎伤口、伤口填充）

• 三角绷带（与正式绷带相比，价格低廉、体积小、重量轻；可用于在加压或不加压的情况下固定纱布、制作悬带、包扎、覆盖大面积软组织缺损、头皮包扎、固定 SAM 夹板、骨盆固定带、伙伴夹板固定腿部）及其他偏好的包扎材料

• 战斗药包（美洛昔康、对乙酰氨基酚、莫西沙星）

• SAM夹板或同等产品（骨折固定，简易颈托）

• 强力胶带（闭合大伤口、固定绷带、将太空毯固定在死者身上、固定眼罩）

• 聚酯薄膜或其他太空毯（预防体温过低、覆盖大面积软组织缺损、覆盖死者）

• 必妥碘(碘伏)瓶或棉签(伤口清洁，水净化）

• 水净化片剂或其他水消毒计划

• 蛋白质棒或粉末、能量凝胶等

应对超MASCAL的组织需要大量饮用水、毯子/睡袋、高热量食物（如能量棒、凝胶等），可能还需要帐篷或防水布。在药品方面也与上述相同，但不强调静脉注射药物，更倾向于易于服用的口服抗生素和止痛药。需要数量按比例调整，并对最坏情况进行预估。出于空间和重量考虑的药包（非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、广谱口服抗生素）是管理疼痛、减少伤口感染和脓毒症的增效手段。

在培训医务人员应对MASCAL反应时，让他们为心理影响做好准备至关重要，这种影响可能有多种形式。医疗响应人员可能会因照顾与自己孩子同龄的重伤儿童而受到影响。一些医疗响应人员可能年轻且经验不足，在这些情况下完美的医疗救治是不可能的，特别是在那些通常并非全职医疗提供者的军事医疗响应人员中。分诊也不准确，现场情况往往难以想象和准备。在伞降救援职业领域，创伤后应激障碍（PTSD）的主要驱动因素之一是人类遗体的搜寻，这更强调了要为医疗响应人员对大量死亡和可能残缺的遗体做好准备。

现有的分诊系统复杂、不准确，而且在实际的MASCAL 中很少使用。应考虑在混乱和危险环境中记忆和执行MASCAL反应的简化途径，并应使用已经使用的通用术语。专注于对MASCAL的管理，而不是个体伤员，可能会改善响应者的安全和病人的流动。“移动、治疗和运输”是特种作战医疗急救人员有机而直观地使用的方法，可将其编入系统，用于培训医疗和其他急救人员。