▲童光东 广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
胡某，男性，时年75岁，2013年3月26日初诊。
患者1991年因右胁疼痛到湖南当地医院诊治发现乙肝两对半：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，当时肝功能中度（ALT200U/L左右），患者未重视，未系统治疗，此后患者右胁疼痛间作，复查肝功能反复轻-中度异常，患者一直未系统治疗。2012年11月患者曾因右胁疼痛到我院门诊查肝功能ALT 42U/L，患者为求系统诊治，遂到外院住院治疗，行肝穿提示：慢性乙型病毒性肝炎，轻度，G1，S1，予对症治疗后好转出院。
出院后间有在我院门诊服用保肝降酶等药物治疗，一直未行抗病毒治疗。2013年3月患者劳累后出现右胁疼痛加重伴乏力，遂于2013年3月26日我院查肝功能：ALT：237U/L、AST：104.8U/L、GGT 172.5U/L；在我科住院治疗，诊断“病毒性肝炎，乙型，慢性（中度）”，住院期间查乙肝5项定量HBsAg 12050.00IU/ml，Anti-Hbe 0.02S/CO，Anti-HBc 19.54S/CO阳性（使用雅培试剂）。HBV-DNA定量（内标法）＞1.70×108IU/ml（Roche Cobas）。予护肝降酶治疗的同时予乙二醇干扰素A2a注射液180ug皮下注射以抗病毒治疗，经治疗后好转出院。
出院后患者一直予乙二醇干扰素A2a注射液180ug皮下注射以抗病毒治疗至2015年5月停用，停药时查HBV-DNA定量低于检测下限，HBsAg定量最低35.90IU/ml，肝功能正常。
患者停药后3个月再次出现右胁疼痛等，2015年8月14日我院查肝功能[ALT]302.6U/L，[AST]126.3U/L，[GGT]66.8U/L；乙肝5项定量：[HBsAg]95.94IU/ml，[Anti-Hbe]0.01S/CO，[Anti-HBc]12.25S/CO。
予护肝降酶治疗的同时再次予长效干扰素皮下注射以抗病毒治疗，期间曾序贯核苷类药物治疗，2017年12月起患者曾服用中药治疗半年余，目前治疗随访7年，HBsAg血清学转换，2020年5月11日复查肝功能：ALT23.6U/L、AST20.6U/L、GGT29U/L、TB12μmol/L，乙肝5项定量：[HBsAb]147mIU/ml，[Anti-Hbe]0.93S/CO，[Anti-HBc]7.93S/CO。肝胆脾胰彩超及甲状腺功能检查等未见明显异常。现患者停一切抗病毒药物。患者具体治疗经过如下图：
【首诊证候】
主诉：右胁疼痛间作20余年。
症见：患者精神一般，乏力，间有腰酸及下肢酸胀，稍感口干苦，纳眠一般，二便尚可。（2017年12月时症状）
体格检查：舌淡红，苔薄黄，脉弦细。无明显阳性体征。（2017年12月时体格检查）
辅助检查：肝功能：ALT29.2U/L、AST28.9U/L、GGT53.1U/L、TB12.3μmol/L，乙肝五项定量：HBsAg0.14IU/ml、HBsAb6.3 IU/ml (Abbott),HBV-DNA定量：未检出(Roche Cobas) 。（2017年12月时实验室检查结果）
第二次使用干扰素后HBsAg及HBsAb定量变化（2015.8-2020.6）
【辨证论治】
诊断：肝着。
注：肝着，出自《金匮要略》，原文“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之”，是指肝脏气血郁滞，着而不行，故名肝着。旋复花汤具有下气散结，通阳和血之功。“肝着”一词现作中医内科病名，主要指病毒性肝炎等疾病的病名，患者常有肝区不适，胁肋有着滞不行之感。
证候诊断：肾虚、湿热毒邪内伏肝血。
辨证分析：肝之气血郁滞，着而不行，故发为肝着。肝着之为病，多因肝热或黄疸之后，肝经寒凝，气滞血郁、阳气痹阻不通，着而不行。以右胁痛，右胁下肿块，用手按捺捶击稍舒，肝功能异常等为主要表现，其早期一般以肝气不疏，肝病及脾，导致肝郁脾虚，日久产生痰热瘀等，在进一步发展，往往及肾，以肾虚为主，常挟有湿热内毒之邪内伏肝血。结合患者存在乏力，间有腰酸及下肢酸胀，考虑存在肾气亏虚的情况，又患者目前处于机体与病毒胶着的状态，故参照前期对慢乙肝携带者研究成果，予患者加用中药治疗。
西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。
治法：补肾、清热透解、利湿活血。
处方：
叶下珠30g，菟丝子10g，淫羊藿30g，女贞子15g，旱莲草15g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，桃仁10g，甘草5g，虎杖15g。日1剂，分2次服。
【随诊过程】
二诊：
患者服用上药7剂后精神好转，腰酸及下肢酸胀感亦好转，纳眠改善，大便次数稍增多，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。上方有效，给予上方治疗2周。
三诊：
服用上方3周后患者腰酸等不适基本缓解，但大便仍偏稀，每日2～3次，予去桃仁及虎杖，加白术15g，茯苓15g以利小便实大便。
四诊：
患者服用中药1月余，已无明显不适，因长期服用中药恐难以坚持，要求服用膏剂或者丸剂，刻下见：患者未诉特殊不适，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。予叶下珠30g，菟丝子10g，淫羊藿30g，女贞子15g，旱莲草15g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，桃仁10g，甘草5g，虎杖15g，黄芪15g，黄精15g，10剂，做成浓缩丸，服用2个月再次微调，共服用丸剂半年余。患者在干扰素治疗的基础上加用中药治疗4个月后出现HBsAg血清学转换，且随诊治疗的进行，HBsAb定量稳步上升。
【按语】
深圳市中医院肝病科通过“十一五”及“十二五”艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治科技重大专项对慢性 HBV 携带的研究显示，其病因认识基本集中在疫毒入侵与正气亏虚两方面，基本病机多为“正邪交争”或“正虚邪恋”。
机体免疫功能低下实属正气不足，而人体正气中的元气和卫气均源于肾，故肾虚是慢性乙型肝炎致病的根本基础，而邪气更多指向肝郁、湿热、血瘀方面。从前期的研究结果来看，肾气亏虚是 HBV 携带的内在基础，湿热毒邪是 HBV 感染的始动因素，肝络瘀阻是病变发展的重要中间病理环节，正虚邪实相互影响，相互促进，导致疾病缠绵难愈。
通过近10年对慢性乙型肝炎携带的研究显示其基本病机为肾虚、湿热毒邪内伏肝血。因此，针对“肾虚，湿热毒邪内伏肝血”的基本病机，采用以“补肾、清热透解、利湿活血”为治法的补肾清透方，治疗慢乙肝携带者取得不错的疗效。
补肾清透方由叶下珠30g，菟丝子10g，淫羊藿30g，女贞子15g，旱莲草15g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，桃仁10g，甘草5g，虎杖15g组成。
方中菟丝子、淫羊藿、女贞子、旱莲草为补肾方阵，针对HBV携带状态的肾虚本质，肾阴肾阳并补，鼓邪外出；印度叶下珠清热解毒利湿；柴胡、白芍、枳实、甘草组成四逆散疏肝养肝、透发伏邪，以其为基本方可治疗多种肝胆病证；虎杖清热利湿活血；桃仁活血，引药入肝经。全方组成切中慢性HBV携带的核心病机，融补、清、活为一体，虚实并治，共奏补肾、清热透解、利湿活血之功。
中药药理试验提示，叶下珠是目前抗 HBV 活性较强的中药之一，且有较好的抗肝癌作用；而菟丝子有免疫调节、保护肝细胞线粒体的作用，淫羊藿具有较强的增强免疫作用；女贞子有提高免疫及较强的护肝作用，与旱莲草组成二至丸其保肝降酶、免疫增强作用更为肯定；虎杖亦被证实有护肝及抗乙肝病毒之作用。
该患者虽与未抗病毒治疗的HBeAg阳性的慢乙肝携带者有一定的差别，但该患者长期使用干扰素治疗，到后期出现腰酸及下肢酸胀等肾虚表现，且患者的乙肝两对半定量指标显示患者机体与病毒处于胶着的状态，即所谓的“免疫耐受”，若继续使用干扰素治疗，会增加相关副作用，且不一定能达到治愈的目的，而前期的研究显示补肾清透方就是针对这种处于“免疫耐受”状态的患者，综合以上情况，辨证与辨病相结合，在西医抗病毒治疗的同时予中药补肾、清热透解、利湿活血，采用补肾清透方原方治疗，治疗1周患者症状明显缓解，进一步治疗1月余，患者症状明显缓解，虽然期间出现大便稀及次数增多情况，考虑与虎杖过于苦寒，桃仁存在一定通便作用相关，稍稍调整后患者大便稀及次数增多等症状随即缓解。
另外值得一提的是慢病缓图之，对于慢性乙肝的治疗，若长期服用汤剂进行治疗，一者患者难以接受，二者长期服用会存在潜在的机体损伤，所以在使用中药汤剂治疗1月余后，采用浓缩丸的形式进行治疗，一个可以缓解患者服药不适的情况，同时亦可以减低药物剂量，从而降低药物相关潜在不良反应，且在补肾清透方的基础上加入黄芪及黄精，该丸剂在补肾、清热透解、利湿活血的基础上对益气健脾及补肾有所加强，黄芪，中国最早的《神农本草经》把黄芪列为“上品”。
《药性歌诀》云：“黄芪入药，为强壮剂，具有益正气，壮脾胃，排脓止痛，活血医危的功效。对表虚自汗、气虚内伤、精神萎靡、四肢无力、脾虚泄泻、体虚多汗、气虚脱肛、子宫脱垂、浮肿及痈疽等疾病疗效显著”。
《名医别录》、《本草纲目》等古药书均认为它有益气补虚的作用，现代研究表明黄芪化学成分主要含多糖1.3%～3.3%，三萜皂甙，黄酮类，生物碱，微量元素，具有明显的免疫调节作用，使胸腺内T细胞百分率增多，T细胞亚群功能增强。同时能明显促进正常机体特异性抗体生成，显著提高抗原结合细胞数，抗体分泌细胞数及抗体生成量。
黄精补气养阴，健脾，润肺，益肾，用于脾胃气虚，体倦乏力，胃阴不足，口干食少，肺虚燥咳，劳嗽咳血，精血不足，腰膝酸软，须发早白，内热消渴，现代研究表明黄精能增加冠脉流量、调血脂、降血糖、抗衰老和增强免疫。
黄精粗多糖具免疫调节作用，对化学性肝损伤具保护作用，另具抗炎和抗病毒作用，患者在干扰素抗病毒治疗的基础上加用中药调理半年余，实现一个HBeAg阴性高病毒载量慢乙肝患者的临床治疗，显示在西医西药抗病毒治疗的基础上，加用中药治疗，是可以达到增效减毒的目的。■
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】
