制度技术设施同,为何安危大不同——何其相似的“事故链”

华阅图书 2024-04-30 09:55:37

2003年底,重庆市开县“12·23”特大井喷事故夺去了243条生命,震惊全国。事故发生后,从政府主管部门的调查报告中,让人不由得一再感叹——

如果长时间停机检修后,没有卸下钻具中防止井喷的回压阀,事故就不会发生;

即使卸下钻具中防止井喷的回压阀,如果起钻前按规定有足够的时间循环泥浆,将井下气体和岩石钻屑全部排出,事故就不会发生;

即使循环时间不够,如果起钻过程中按规定灌注了泥浆,悲剧也不会发生;

即使没有按规定灌注泥浆,如果及时发现溢流征兆,悲剧还不会发生;

即使没有及时发现溢流征兆,如果能够及时在放喷管点火,将高浓度硫化氢天然气点燃处理,也不会导致人员中毒伤亡的事故发生。

同样的“事故链”在一个又一个事故上显现。2022年10月30日,印度一座有150年历史的吊桥坍塌,造成141人遇难,177人获救,这个事件有一个清晰的链条。

吊桥的缆绳因超载而断裂;

桥面开始晃动和下垂;

行人惊慌失措,试图逃离;

桥面进一步断裂并倒塌;

桥上和桥下的行人坠入河中。

面对一个个事故,人们总是忍不住感叹,太多太多的“如果”,太多太多的“即使……如果……也不会发生”。这就是“事故链”的共通之处。

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