编者按：迄今为止降低眼压仍是唯一被证实控制青光眼进展的有效手段，目前我国主要通过药物和手术进行眼压控制。近年来，微创青光眼手术 (minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)因医生学习曲线短、损伤小、术后恢复快、相应的并发症少，且不影响后续实施传统滤过性手术，全球已有超百万人次青光眼患者使用该手术，正在成为国际青光眼治疗的主流手段之一。在此背景下，激光治疗青光眼也是一大进步，它是一种很小光斑的强力光束，依靠光束的强度，它能够引起眼组织小的烧灼或穿透。光束通过眼的各层，准确地聚焦在眼的治疗位置。激光虹膜打孔代替了虹膜周切术，激光小梁成形术为开角型青光眼的治疗提供了一种手段，使大量患者免除了手术治疗。激光技术进步如此卓越，会不会在未来某一天，取代微创MIGS？EGS2024会议上，两位国际知名青光眼专家英国格洛斯特郡医院McNaught教授和Moorfields 眼科医院Gus Gazzard教授对此分享了他们的看法。 小梁切除术是否会被取代？ McNaught教授：小梁切除术是在角膜缘建立一条新的房水引流通道，将房水由前房引流至球结膜下间隙由周围组织吸收。巩膜板层覆盖引流口，限制房水过多流出，在一定程度上减少术后低眼压、浅前房以及伴随而来的并发症。这对正常眼压性青光眼术后维持眼压至关重要。随着科技发展，小梁切除术可以通过模拟系统高效培养出手术医生。然而，小梁切除术的报销额度相对较低，这固然是个问题，但不应成为决定性因素。患者的需求不应决定手术的选择：疗效和安全性应该是最重要的。 如何定义微创青光眼手术？ Gus Gazzard教授：MIGS是一种旨在通过流出机制降低眼压的手术装置，采用内外入路，很少或者根本不需要对巩膜进行剥离（即使用针头或器械穿透巩膜，不包括涉及重大巩膜剥离的手术），以及最小或无结膜操作（即允许有限的结膜切开或小切口）。 那么什么是最理想化的降低眼压治疗呢？必须具备以下要素：安全且有效，可重复性好，效果持久，并且适用于所有人（不分种族、年龄、性别），不受患者自身行为影响，不会影响后续治疗，通过生理途径发挥作用机制。 哪些属于激光治疗？哪些又属于微创青光眼手术？ 基于临床的激光辅助治疗，比如选择性激光小梁成形术（SLT）、直接选择性激光小梁成形术（DSLT）。外科相关激光包括了微脉冲激光治疗(Cyclo G6激光器和MicroPulse P3输送装置)，以及内窥镜下睫状体光凝术。属于微创青光眼手术的激光治疗则有ELIOS 系统、准分子激光造口术。一些激光联合的微创青光眼手术并不属于一种手术：例如Vialase激光（ViaLase激光结合飞秒激光和微米级高清图像引导）。 研究分析回顾 对于临床结论是否成立，需要通过大量的研究并综合分析。Gus Gazzard教授提到证据层次论，即从案例系列/报告-病例对照研究-队列研究-随机对照试验-系统Meta分析，随机化将偏倚风险降至最低，得出可靠结论。 选择性激光小梁成形术对小梁组织局部无热凝固损伤，而是通过选择性光热解作用产生生物学效应，使小梁组织内的内皮细胞激活，并分泌一些细胞活性因子，如IL-1、TNF等，激活小梁网细胞再分化，诱导小梁网内的巨噬细胞对小梁网间隙淤积的细胞外基质发挥消化转运或吞噬作用，从而重塑小梁网细胞外基质，降低房水外流阻力。对于SLT的效果，许多科学做了相应研究。Dahlgren等人[1]对四百名青光眼或者高眼压患者进行了四种不同方案的SLT。SLT在 180 度范围内使用 50 ± 5 个激光点或在 360 度范围内使用 100 ± 10 个激光点进行。激光功率被调节到刚好低于空化泡的水平（“标准能量”），或调节到在 50%至 75% 的激光应用量下产生空化泡的水平（“高能量”）。因此，研究包括 4 种不同的治疗方案——180/标准、180/高能、360/标准和360/高能。这项研究尽可能贴近常规临床治疗，但又在科学范围内进行。结果证明按照360/高能方案进行SLT，在不影响安全性的情况下，SLT 效能会大大增加。因此，他们建议将 360/高能 SLT 作为标准治疗方法。Philippin等人[2]研究了SLT在控制开角型青光眼患者的眼压方面是否优于噻吗洛尔滴眼液。他们随机对照了840名患者，结果显示SLT一年疗效优于滴眼液。除此之外，据报道人类小梁网（TM）中的细胞丢失与衰老和青光眼有关。Yogapriya Sundaresan等人[3]的研究证明，与年龄相关的TM干细胞含量减少与TM细胞损失之间具有显著相关性。因此，对于高龄青光眼的治疗，更加需要注意减少TM的损失。对比MIGS， SLT引起的TM损失更少，预后更佳。Tony Realini等人[4]的研究则表明，与标准能量SLT重复治疗相比，低能量SLT作为初级治疗，无论眼压如何，每年重复一次，而不是在其效果减弱和眼压升高时进行治疗，其无药物控制期更长。可将低能量SLT作为轻度至中度原发性开角型青光眼或高风险高眼压的主要治疗方法。 专访Gus Gazzard教授 激光技术在青光眼手术中的发展 近几年来,激光用于青光眼的治疗随着激光技术和眼内窥镜技术的不断发展而有了新的进展。SLT、内窥镜下睫状体光凝术（ECP）和激光小梁切开术 (LTA)等以其安全、有效、并发症少等优点而受到关注。但我认为，目前最为吸引人的是DSLT，它是一种快速、非接触式自动化手术，无需角膜镜检查即可直接通过角膜缘进行。除此之外，还有新型VISULAS®激光器，这些开发都能够进一步提高SLT的可接受性、易用性和可靠性。其他激光实际上是激光术：眼内的 ELIOS 手术激光器和眼外的 Visualase®激光器是无需手术的激光术，等同于无需激光的微创青光眼手术。因此我认为现在是研究激光治疗青光眼的百花齐放时刻，这些激光治疗方式会在一定程度上减少青光眼药物的使用。 激光技术在青光眼治疗方面取得了哪些重大进展？这些进展如何影响MIGS的当前应用？ 第一个重要的影响可能是SLT作为二线或三线治疗转变为一线治疗。随着技术的进步，现在可以在眼前部无需角膜镜检查即可直接通过角膜缘进行的情况下输送SLT激光。这项研究正在发表过程中，很快将会与大家见面。另外，VISULAS®激光器是一种扫描点激光，它提供了更高的功率，使得通过小梁网的能量更高。我认为这给我们提供了更多的可靠性和稳定性。当然，还有我上述已经提到的那些，ELIOS ab interno激光，激光小梁切开术。这是一种非常简单快速直接的MIGS，有时可以独立进行，但通常在白内障手术时操作。 最新的一种是带有FLigHT手术的ViaLase激光，这是一种外入路，同样不需要手术，不需要切割，即去除一部分小梁网，并使房水进入Schlemm管。这些发展都推动着激光治疗青光眼的前进。 与MIGS相比，激光治疗和MIGS各自的优势和劣势是什么？在什么情况下，您会优先使用激光技术而不是MIGS？ 在我的青光眼治疗方法中，SLT在很大程度上是一种基于临床的初级治疗方式，我们通常将其作为第一步。这是继 LiGHT 试验之后的主要干预措施、主要疗法，以及在广州中山眼科中心进行的 LiGHT 中国试验的初步结果。这意味着，MIGS会被推广得更深入，因为有很多患者能够在没有药物的情况下得到很好的控制。我使用MIGS的适应证通常是任何正在使用青光眼滴眼液的白内障摘除术患者。但如果激光不起作用或者结构已经受损，并且使用着降眼压药物，那么我会开始使用标准MIGS程序进行治疗。 是否相信激光技术最终会完全取代MIGS？ 有一些成熟的激光技术，还没有作为新的发展来讨论，比如微脉冲二极管或眼内环状光凝。这两种消融技术都能减少房水的产生，而不是增加其流出量。值得注意的是，其潜在副作用略高，风险略大，而不倾向于优先考虑它们。SLT在疾病过程中要使用得早很多，因此我认为，MIGS将继续存在。但其实我们所提及的一些激光技术也是MIGS，例如ELIOS ab国际准分子激光器在很大程度上是一种MIGS。所以我认为激光技术和MIGS并不是相互排斥的，我们只需要评估好它们使用的时机、适应症等，以及一些大型试验结果给我们带来的指示。 总结 总的来说，激光技术目前应用于青光眼治疗取得了长足的进步，且潜力巨大。SLT具有安全、有效降眼压、可重复治疗和并发症少等优点。目前可以作为治疗原发性开角型青光眼、正常眼压性青光眼、激素性青光眼的有效方法之一，尤其是对不合适药物及手术治疗、药物治疗依从性差的患者。SLT将会在可预见的未来，发挥出其巨大优势，但还需要更多高质量临床研究去证明其在原发性闭角型青光眼中的作用效果。未来激光技术将与MIGS强强联合，发挥更卓越的效果。 参考文献 1. Dahlgren T, Ayala M, Zetterberg M. Optimal Performance of Selective Laser Trabeculoplasty: Results from the Swedish Optimal SLT Multicenter Randomized Controlled Trial. Ophthalmol Glaucoma. 2024;7(2):105-115. doi:10.1016/j.ogla.2023.10.004 2. Philippin H, Matayan E, Knoll KM, Macha E, Mbishi S, Makupa A, Matsinhe C, da Gama V, Monjane M, Ncheda AJ, Mulobuana FA, Muna E, Fopoussi N, Gazzard G, Marques AP, Shah P, Macleod D, Makupa WU, Burton MJ. Selective laser trabeculoplasty versus 0·5% timolol eye drops for the treatment of glaucoma in Tanzania: a randomised controlled trial. Lancet Glob Health. 2021;9(11):e1589-e1599. doi:10.1016/S2214-109X(21)00348-X 3. Sundaresan Y, Veerappan M, Ramasamy KS, Chidambaranathan GP. Identification, quantification and age-related changes of human trabecular meshwork stem cells. Eye Vis (Lond). 2019;6:31. doi:10.1186/s40662-019-0156-z 4. Realini T, Gazzard G, Latina M, Kass M. Low-energy Selective Laser Trabeculoplasty Repeated Annually: Rationale for the COAST Trial. J Glaucoma. 2021;30(7):545-551. doi:10.1097/IJG.0000000000001788