60岁男性,于2024年1月,因“发现右肺实性结节三个月”就诊。本次CT显示为14mm,3个月前为10mm,结节有增大。
吸烟史,30年,一天一包。
CT:
右下肺实性肺结节14mm,边界清楚。有分叶,空泡。
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下面这张可见分叶征,边界清楚。
边界清楚的实性肺结节,是两个极端——要么是良性的,要么就是低分化高度恶性结节。
吸烟者要更加警惕。
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这张可见鬼脸征,为对称性支气管扩张。多见于腺癌。
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增强可见强化明显。
平扫:
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增强:
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诊断难度不高,结合结节形态,吸烟史,增大,诊断基本明确为恶性,并且为低分化的肺癌。排除转移后,即外科切除。
术后病理:
实体型,非小细胞肺癌,SMARCA4缺失。有一枚11组淋巴结转移。PDL1阴性。
分期为pT1bN1M0, IIB期。
术后给予化疗。但是PDL1阴性,免疫治疗无适应征,是否使用,需要和患者协商。
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讨论:
由于SMARCA4缺失的肺癌,恶性程度非常高,一旦发现多为晚期。因而以肺结节为表现的很少。本例只有14mm的肺结节,也已经出现了淋巴结转移。
胸部SMARCA4缺失的未分化肿瘤,与NUT癌一起归为“肺部其他上皮源性肿瘤”。这类肿瘤预后很差,晚期者中位生存时间大概4~7个月。SMARCA4基因突变为该类肿瘤特征性分子遗传学改变,此外,还常伴TP53基因失活。SMARCA4突变与吸烟相关,可以和KRAS、STK11同时发生,但与与EGFR、ALK和ROS1排斥。
文献报道合并突变越多患者预后越差。文献报道胸部SMARCA4缺失的未分化肿瘤对铂类及免疫治疗相对疗效较好。本例由于PDL1阴性,免疫治疗的疗效未知,是否使用阿替利珠单抗,需要与患者协商,我个人倾向使用。