绝经前乳腺癌的发病受到多种因素的影响，包括遗传因素、激素水平、生活方式和环境因素等。

在这个年龄段，女性体内的雌激素水平相对较高，而雌激素对乳腺细胞的生长和分裂具有一定的促进作用。当雌激素作用失衡，可能增加乳腺癌的发病风险。

绝经前女性体内雌激素的主要来源是卵巢。为了更有效地抑制雌激素的作用，联合卵巢功能抑制剂治疗方案出现，对于年轻、高危的绝经前乳腺癌患者，能够更好地控制肿瘤，降低复发风险。

那么，具体有哪些患者联合卵巢功能抑制剂治疗可获益呢？

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绝经前乳腺癌内分泌治疗概述

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为了治疗绝经前的乳腺癌，常常需要抑制卵巢功能，以达到人工绝经的状态，从而减少雌激素对癌细胞的刺激。目前，主要有以下三种方法来实现卵巢功能抑制：

♦️手术切除双侧卵巢：这是最彻底的方法，但对于还有生育需求的患者来说，显然不是一个理想的选择，手术具有不可逆性和创伤性。

♦️药物抑制：通过使用药物来抑制卵巢功能，这是目前应用最多的手段，具有可逆性，但也存在一定的卵巢逃逸现象，即部分卵巢功能未能被完全抑制。

♦️放射治疗：通过放射线照射卵巢来抑制其功能，不过，由于这种方法可能会带来一些潜在的副作用，且效果不如前两种方法确切，因此在临床中应用相对较少。

他莫昔芬是绝经前乳腺癌内分泌治疗中常用的传统药物之一。

其作用原理主要是与雌激素竞争癌细胞表面的雌激素受体，从而阻断雌激素对癌细胞的刺激作用，达到抑制癌细胞生长的目的。

然而，他莫昔芬在某些组织中具有微弱的雌激素样作用，会刺激子宫内膜的增生，长期使用他莫昔芬可能会增加子宫内膜癌的发病风险。部分患者对他莫昔芬产生耐药性，导致治疗效果不佳，此外，他莫昔芬的治疗效果还可能受到患者个体差异、肿瘤的激素受体状态等因素的影响。

为了提高绝经前乳腺癌内分泌治疗的效果，目前临床上常常采用联合治疗的方案，比如将卵巢功能抑制方法与他莫昔芬等传统内分泌治疗药物联合使用，或使用芳香化酶抑制剂。

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卵巢功能抑制剂

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常见的卵巢功能抑制剂主要包括戈舍瑞林、亮丙瑞林等。那么，它们是如何抑制卵巢功能从而降低雌激素水平的呢？这主要通过以下几种作用途径。

卵巢功能抑制剂能够抑制下丘脑 - 垂体 - 性腺轴。

简单来说，下丘脑会分泌促性腺激素释放激素GnRH，刺激垂体分泌促性腺激素，如促卵泡激素FSH和黄体生成素LH。而FSH和LH又会作用于卵巢，促使卵巢分泌雌激素。

卵巢功能抑制剂通过与下丘脑的GnRH受体结合，占据这些受体，使得下丘脑分泌的GnRH减少，进而导致垂体分泌的FSH和LH也减少。没有了足够的FSH和LH的刺激，卵巢的功能就会受到抑制，雌激素的分泌自然也就减少了。

卵巢功能抑制剂直接作用于卵巢中的原始卵泡和生长卵泡，使其停滞在发育的早期阶段，阻止卵泡的成熟和排卵。这样一来，卵巢无法正常完成周期性的活动，雌激素的产生也会随之降低。

通过以上两种主要途径，卵巢功能抑制剂抑制了卵巢的功能，降低了体内雌激素的水平。对于雌激素受体阳性的乳腺癌患者来说，体内雌激素水平的降低可以减缓肿瘤细胞的生长和扩散，从而达到治疗乳腺癌的目的。

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哪些患者可获益？

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对于那些高复发风险的患者，我们需要特别关注肿瘤的特征，比如肿瘤的大小、分级，还有淋巴结转移的情况，通过这些线索来判断敌人的凶险程度。同时，生物学指标也很重要，比如激素受体表达强度、Ki-67 指数等。

中国临床肿瘤学会乳腺癌诊治指南2024版有明确推荐：除非是复发风险非常低的情况，比如淋巴结阳性，同时组织分级为G1、肿瘤直径≤2cm 且低Ki-67（一般认为＜20%）的患者，绝经前的患者推荐使用卵巢功能抑制。

可能有人会问，那复发风险低的，用卵巢功能抑制剂强化治疗，好不好呢？答案是不推荐！

为什么呢？

任何药物都有它的副作用。内分泌治疗常见的不良反应就有类绝经期综合症，会出现潮热、心烦等不舒服；还可能有骨痛、骨质疏松，让骨头变得脆弱；甚至胆固醇也可能升高。治疗强度加大，不良反应可能也会跟着变大。

所以，不仅仅是要把病治好，还得考虑生活质量。如果复发风险本来就低，却因为过度治疗承受了更多的不良反应，影响了正常生活，就不好了么。而且对于复发低风险的患者，用他莫昔芬内分泌治疗5年，也不推荐延长治疗。

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几点提示

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开始治疗前一定要确认病人没有怀孕，怀孕状态下使用卵巢功能抑制剂可能会对胎儿造成不良影响。初次给药必须选择在月经周期的第1-5日开始，保证药物发挥最佳效果。

在治疗期间，激素性避孕方法需要避免，可能会干扰卵巢功能抑制剂的作用，影响治疗效果。

卵巢功能抑制剂对卵巢功能的长期影响，也可能带来一些问题。比如说，雌激素降低可能会导致骨质的损失。

所以，如果需要长期用药。建议尽可能做骨质检查，了解骨质的情况，如果发现有骨质疏松的趋势，就可以及时采取措施，比如补充钙剂、维生素D，必要时骨改良药物治疗。

卵巢功能抑制剂有缓释制剂，如果给药间隔时间过长，由于药物对垂体 - 性腺系统的刺激作用，可能会导致血清性激素水平再度升高，引起临床症状的一过性加重。所以，一定要按时按量用药，千万不能自行增减药量或者延长给药间隔。

卵巢功能抑制剂使用一段时间后，一般是不需要检查性激素来判断是否达到人工绝经，若发现月经又来了，需要去医院检查是药物没达到预期效果？还是其它问题？

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结语

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绝经前乳腺癌内分泌治疗，并非所有人都需要联合卵巢功能抑制剂，对于那些高复发风险、激素受体阳性、年轻（尤其是小于35岁）、疾病进展较快等的患者，联合卵巢功能抑制剂可能会带来更多的生存获益。

然而，具体的治疗方案需要综合评估后根据患者的个体情况而制定，大家充分沟通，了解治疗的利弊，共同做出最适合的治疗选择，为战胜乳腺癌增添更多的希望和可能。

参考文献：

中国临床肿瘤学会乳腺癌诊治指南（2024年版）