慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的慢性气道疾病，其特征在于持续的呼吸症状和气流受限，临床上表现为反复咳嗽、咳痰、气喘和呼吸困难。
COPD严重危害人类健康和生命质量，有着较高的死亡率，是我国人口的第三大死因，且随着年龄增长致残率与病死率也逐渐增高。
COPD的规范化诊治与管理是实现COPD可防、可治与可控的重要内容，COPD尤其是老年COPD的社区防治和管理越来越受到重视，但相较高血压和糖尿病等老年常见慢性疾病，基层医生这方面的应对能力处于较低水平。
专家简介
李可梅
主任医师
呼吸与危重症医学科主任
擅长：急慢性呼吸衰竭、重症肺炎、咯血、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、肺血管病及肺间质性疾病、支气管扩张、胸膜疾病、肺癌、呼吸内镜介入诊疗等的诊断和治疗。
慢阻肺的规范化诊疗管理为何在当前的医疗体系中显得尤为重要？
李可梅教授：慢阻肺规范化诊疗管理的重要性体现在很多方面：首先，通过规范化诊疗管理的药物治疗和非药物干预，能显著减轻患者胸闷咳嗽、咳痰、呼吸困难等一系列症状。
其次，没有进行规范化管理的患者很容易导致其病情反复发作，进而增加患者急性发作频率和严重程度。通过规范的治疗，可以减少此类情况发生。
此外，规范化诊疗管理还能延缓肺功能下降速度。研究表明，正常人的肺功能每年下降约30毫升，慢阻肺患者肺功能每年下降约100毫升。通过规范的治疗可以显著延缓患者肺功能下降的速率，并回到正常标准。
最后，通过规范化诊疗管理进行健康教育、戒烟干预、营养干预、心理干预、呼吸康复训练等措施，可以帮助患者更好地管理疾病，提高患者生活质量。
您如何看待当前老年COPD患者的诊治现状，特别是在社区层面？
李可梅教授：当前针对老年COPD患者的治疗现状有几个主要特点。
第一，由于不同区域之间慢阻肺诊疗设备的获得率不均，社区的诊疗设备和技术支持存在差异。在国家的大力支持下，黔东南地区每一个乡镇都有国家免费支持的诊疗设备，但社区医生对这些诊疗设备的认知掌握程度不均衡，平均设备使用技术水平还有待提升，具体的诊疗技术和药物应用方面也存在同样的问题。
第二，由于不同社区医生诊疗知识和能力不均，且社区基层一级医院对于具体诊疗的标准、技能知识掌握程度存在差异，可能会影响对老年患者诊断和治疗的准确性。要改善社区对老年患者这种诊疗现状，需加强对社区医师的培训，提升社区整体诊疗水平。
第三，患者的认知和依从性存在差异。患者的配合程度和诊疗效果息息相关，比如部分老年患者对慢阻肺认知不足，导致患者忽视病情，进而延缓治疗。并且慢阻肺的治疗需要长期坚持，部分老年患者由于对药物不良反应的顾虑或经济压力等原因无法坚持治疗，需要医生在制定治疗方案时充分考虑，帮助提高患者治疗依从性。提高患者对慢阻肺的认知预防意识和治疗依从性，对于改善慢阻肺诊治的效果具有重要意义。
第四，由于慢阻肺患者治疗费用较高时间较长，部分老年患者存在难以承担长期治疗经济压力的情况，同时不同区域的医疗资源的分配也暂时存在差异，都可能导致患者无法就近获得及时有效的治疗。
当前老年慢阻肺病患者在社区层面的诊疗现状仍存在诸多的挑战。要改善这些现状，需要政府、医疗机构、医生和患者的共同努力；优化医疗资源分配、加强设备的投入、提供技术支持、提升医生的诊疗能力、提高患者的认知与依从性，都对改善目前患者的诊治现状有不可替代的作用。
各级医疗机构在慢阻肺规范化诊疗管理中的定位是什么样的？
李可梅教授：一级医疗机构主要负责初步筛查诊断以及对患者的教育，通过便携检查手段识别高危人群。二级医疗机构进行确诊，并进行综合评估制定个性化的治疗方案。三级医疗机构专注于复杂病例诊治新技术的推广，以及对基层的技术指导。各级医疗机构的协作形成了一个上下联动资源共享的管理体系，能够确保患者能够获得及时有效的诊疗服务。
慢阻肺的规范化诊疗管理包括哪些核心要素？规范化管理对于改善慢阻肺患者预后有哪些积极影响？
李可梅教授：慢阻肺的规范化诊疗管理的核心要素主要有以下几点。
第一，准确地诊断：首先肺功能检查是慢阻肺诊断的金标准，同时结合患者的症状体征，以及相关的辅助检查，比如胸部的二线、血常规等等进行综合的判断。
第二，全面的评估：根据患者的症状、急性加重的风险、肺功能状况、是否存在合并症等进行综合评估，制定个性化的治疗方案，合并患者依从性情况优化治疗策略。
第三，坚持长期规范的稳定期治疗：对包括吸入药物、戒烟与否、生活环境、预防感冒等情况进行定期复查，根据病情变化调整治疗方案。
第四，对急性加重进行及时处理，识别并处理急性加重的诱因：如感染、环境恶化等。根据急性加重的严重程度采取相应的治疗措施，包括药物措施、养老等。
第五，提高对患者的认知度以及依从性：保证患者正常使用吸入药物、掌握正确吸入技术、坚持长期治疗等等。
慢阻肺的规范化诊疗管理对改善患者的预后方面的影响有以下几个方面：
第一，延缓疾病的进展：通过规范的管理，能有效控制慢阻肺的发展速度阻止其恶化。早期准确的诊断和及时的治疗可以显著减少疾病对患者肺功能的损害。
第二，缓解症状：通过规范化管理，能够显著缓解慢阻肺患者咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难以及其他不适感等症状。
第三，改善运动功能：随着治疗的进行，患者的运动能力得到一定程度上的改善，能够参与更多日常社交活动。运动锻炼也是规范化管理的一部分，有助于增强患者的体力和耐力。
第四，减少并发症和住院率：规范化管理能够及时发现并处理慢阻肺的并发症，如肺部的感染、自发性的气胸等，还可以减少患者的住院率和医疗成本。
第五，提高患者生存质量规范化的管理：规范化管理不仅关注患者身体健康，也关注患者心理健康和社会适应能力，通过心理支持、社会适应等措施能帮助患者树立正确的战胜疾病的信心，提高患者生存质量。
在社区层面实施慢阻肺规范化诊疗管理时遇到了哪些挑战？您认为如何提升基层医疗机构在慢阻肺诊治方面的能力？
李可梅教授：在社区层面实施慢阻肺规范诊疗，确实遇到了诸多挑战。
第一，设备和技术的缺乏、诊疗水平的欠缺客观存在。比如慢阻肺的金标准：肺功能的检测，需要用到的设备和使用技术现目前仍有地区无法满足正常的标准。社区对慢阻肺的诊疗平均水平也仍需提高，缺乏必要的培训以及实践经验。
第二，诊断率低。诊断率低表现在两个方面，一个是患者知晓率不足，二是医生知晓率不足。调查研究显示，社会对于慢阻肺的认知远低于糖尿病和高血压，导致大量隐性患者未能及时就诊。
同时，筛查体系不健全、现有量表仍不完善，基层医生知晓率不高等问题仍然存在，需要国家层面支持，健全完善慢病早期筛查体系，帮助隐性的患者早筛早预。
第三，治疗不规范。目前慢阻肺治疗达标率较低，部分患者在社区医院接受的治疗可能不规范，与规范指南推荐的方案存在差异。
第四，患者管理不到位。慢阻肺的患者需要长期管理及随访，但是部分社区医疗机构可能因医疗资源有限等问题难以持续提供规范的管理服务。
要在社区层面实施慢阻肺的规范诊疗，还需加强设备配置、提高医生技术水平、加强公众科普教育、完善筛查体系、规范化治疗管理服务等多方面共同努力。
编辑 | 曹佳欢
审核 | 李冠妍、孙富康
