除开胰岛素与胰岛素类似物，临床上，至少还有8大类降糖药可用于2型糖尿病的治疗。其中，就包括大家都很熟悉的二甲双胍与阿卡波糖；不少老病友吃过的“磺脲类”、“格列奈类”；以及，近年来比较热门的“列汀类”、“列净类”和“肽类”降糖针等新型降糖药。
《2型糖尿病基层合理用药指南》
毫无疑问，不同类型的降糖药在作用机制、功效特性等方面都存在着一定的差异。那么，究竟应该如何判断，大家正在服用的降糖药是不是非常适合自己呢？
这篇文章，就教大家从5个不同的方面来进行评估。
一 【血糖控制】情况如何？既然是要衡量降糖药，那么，毫无疑问，血糖控制的情况是首先就要看的。假如连血糖都控制得不够理想，那肯定需要对药物做调整。
由中华医学会糖尿病学分会牵头发布的2020版《中国2型糖尿病防治指南》是目前我国糖尿病治疗领域最为权威的医学指导文件之一！其中，有明确定义普通成年2型糖尿病患者的血糖控制目标：
空腹血糖：4.4-7.0mmol/L非空腹血糖（主要指餐后各时间点的血糖）：＜10.0mmol/L糖化血红蛋白 HbA1c＜7.0%
2020版《中国2型糖尿病防治指南》
也就是说，对于大部分2型糖尿病患者来说，当前的降糖药方案是否合适，首先应该看：在服用了这些降糖药以后，血糖水平有没有稳定控制在上述这些程度。如果有，那意味着当前降糖药方案的总体疗效还是不错的。
当然了，医学指南也有特别强调：不同的2型糖尿病患者，在降糖目标的设定上有可能会不同。
比方说，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长且没有并发症、合并症的患者，往往可以设定“更为严格一些”的降糖目标，例如把糖化血红蛋白 HbA1c给降到＜6.5%。
而反之，年龄较大、病程较长、预期寿命较短且存在并发症、合并症的患者，则可能需要设定“稍微宽松一些”的降糖目标，例如只把糖化血红蛋白 HbA1c给降到7.5%甚至8.0%左右。
2020版《中国2型糖尿病防治指南》
也就是说，假如您不太清楚自己的血糖【控制目标】到底是多少，那么，最好是去找了解您病情的内分泌专科医生复诊，并找医生问询清楚。然后，依据血糖的实际控制情况，来评估当前的降糖药方案有没有让血糖水平“达标”。
二 是否匹配【体重管理】目标？如今，在2型糖尿病的管理当中，【体重管理】已经被提升到一个非常重要的位置。
比方说，相当比例的2型糖尿病患者合并有超重/肥胖。在这些患者体内，肝脏与胰腺组织的脂肪化、胰岛素抵抗等病理生理效应都是促进2型糖尿病发生与发展的关键因素。而减轻体重、尤其是降低内脏脂肪的比例，对于改善血糖控制是很有帮助的。
甚至，一部分满足特定条件的2型糖尿病患者在实现了10%-15%的体重下降以后，能够换来数月到数年之久的完全停药，这种现象在医学上被称之为“2型糖尿病缓解”。而2021版《缓解2型糖尿病中国专家共识》则是专门强调了：减重是缓解超重/肥胖2型糖尿病的核心；体重改善的幅度是2型糖尿病缓解效果的标志！
由此可见，对于超重/肥胖的2型糖尿病患者来说，实现减重有多么的重要。
而另外一边，与“胖糖人”相对应的是“瘦糖人”，这部分患者的体重指数 BMI往往偏低，并且，其血糖控制难度较高、总体预后较差。
研究发现，“瘦糖人”之所以血糖比较难控制好，其中一个重要原因其实是“肌肉减少”，而肌肉也是我们人体内非常关键的血糖代谢器官之一。
因此，对于“瘦糖人”而言，则是需要适当增加体重，尤其是要“增肌”！
从这里我们就可以看出，“胖糖人”与“瘦糖人”在【体重管理】上的目标是完全不一样的，这也就意味着在降糖药的选择上可能存在明显的差异。
为此，2022版《2型糖尿病患者体重管理专家共识》专门对4种兼具减重作用的降糖药进行了汇总，它们包括：
二甲双胍“肽类”降糖针（GLP-1RA），代表药物有利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等“列净类”降糖药（SGLT2i），代表药物有达格列净、恩格列净、卡格列净等α-糖苷酶抑制剂（AGI），代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等
2022版《2型糖尿病患者体重管理专家共识》
其中，减重效果相对更强且具有减少内脏脂肪功效的，主要是“肽类”降糖针与“列净类”降糖药这两种。
也就是说，对于减重幅度要求比较大的超重/肥胖2型糖尿病患者来说，应该看看自己当前的用药方案当中是否包括这两类药物，必要的时候，甚至可以联用这两类药物以实现更大的减重效果。
当然了，对于没有减重需求甚至需要增重的“瘦糖人”而言，则需要尽量避免使用这些会进一步减轻体重的降糖药。
三 有没有针对【具体亚型】进行精准用药？在很多人的印象当中，所有的2型糖尿病患者得上的都是同一种疾病。
但其实，在医生的眼中，2型糖尿病也可以进一步细分为不同的【亚型】。而不同的2型糖尿病【亚型】，在用药上却有不太一样的讲究。
比方说，有一类2型糖尿病的亚型叫做【胰岛素分泌不足型】。顾名思义，就是体内的胰岛β细胞已经无法分泌出足够的胰岛素来调节血糖。因此，这类患者在治疗的时候，往往单用口服的降糖药效果不会太好，而需要使用“胰岛素”或“胰岛素类似物”。
与上面这种亚型不同，另一种名为【胰岛素抵抗型】的2型糖尿病亚型在临床上也很常见。而在这种亚型的患者体内，胰岛素不仅没有分泌不足，很多时候还可能是分泌过度的。
因此，这种【胰岛素抵抗型】患者的用药，则应该考虑“二甲双胍”这种可以改善胰岛素抵抗的降糖药；又或是“罗格列酮”、“吡格列酮”等能增加胰岛素敏感性的药物。
再比如，还有一种名为【肠促胰素分泌不足型】的2型糖尿病亚型。在这类患者的身体当中，“促胰岛素分泌多肽（GIP）”与“胰高血糖素样肽-1（GLP-1）”这两种葡萄糖依赖性的肠道激素存在分泌不足。因而，容易造成患者的餐后血糖难以控制。
而“列汀类”降糖药（DPP-4抑制剂）与“肽类”降糖针则在作用机制上正好对应了“肠促胰素”，因而，比较适合这种亚型的2型糖尿病患者。
如今，针对2型糖尿病的治疗应该进入更为“精准”的模式。每一位2型糖尿病患者都应该找医生弄清楚，自己究竟属于哪一种具体的【亚型】。在弄清楚了这一点以后，可以再来根据这种【亚型】的特点，看看当前的降糖药到底用得是不是“恰到好处”！
四 有无【低血糖】风险？虽说，糖尿病患者每天都在与【高血糖】这个问题“作斗争”，但很多时候，其实【低血糖】这个问题才更为致命！
因此，对于每一位糖尿病患者来说，在使用降糖药的过程当中都必须十分警惕【低血糖】的风险。而不同类型的降糖药，在引起低血糖的风险方面也存在着一些差异。
大量的临床经验显示，“胰岛素/胰岛素类似物”与“磺脲类”、“格列奈类”等胰岛素促泌剂均有可能增加【低血糖】的发生风险。
对于偶尔出现心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等症状的患者来说，在出现症状以后应该及时自测手指血糖，一旦发现手指血糖＜3.9mmol/L，就算是出现【低血糖】了。而这样的患者，就需要在降糖药方案当中尽量避免“胰岛素/胰岛素类似物”、“磺脲类”以及“格列奈类”。
但假如治疗不得不使用胰岛素的话，则应该对胰岛素的剂量和方案做调整，或者适当“放宽”当前的血糖控制目标。
当然了，除开这几种药物以外的其他降糖药，则一般在单独使用的时候不会额外增加【低血糖】风险。因此，大家在使用其他降糖药的时候则不需要过度去担心【低血糖】这个问题。
五 是否出现无法耐受的【药物不良反应】？最后，药物的相关不良反应可能是导致某一种药物被“一票否决”的关键因素。
举例来说，如今在降糖治疗领域，“肽类”降糖针与“列净类”药物是最为热门的两类新型降糖药。它们除了可以有效控制血糖以外，还具有非常明确的心血管与肾脏保护效应，与此同时，还兼具减重作用。
不过，一部分切身使用过这两类药物的2型糖尿病患者则是反映：它们也有可能引起一些让大家难以耐受的不良反应。比方说，一些患者在使用“肽类”降糖针以后，会出现恶心、呕吐、腹痛、消化不良等消化道不适；而另一些患者则是在吃了“列净类”药物以后，反复出现泌尿生殖系统的感染。
不得不说，即便某些药物的效果再好、能给患者带来的获益再多，但如果患者本身确实因为不良反应的问题而难以耐受的话，最终也可能还是无法长期从这些药物当中获益。那最后的办法，也只好更换其他能够耐受的降糖药。
综上所述，2型糖尿病的治疗如今已经进入到更为精准的阶段。
除了要控制好【血糖相关指标】以外，我们还需要结合【体重管理目标】、【2型糖尿病亚型】、【低血糖风险】以及【药物耐受性】等多种因素去共同审视当前的降糖药方案。
只有能够尽量兼顾上述所有因素的降糖用药方案，才算得上是非常适合自己病情的好方案！
【参考文献】
1，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期
2，2型糖尿病患者体重管理专家共识 《国际内分泌代谢杂志》 2022年1月 第42卷 第1期
3，缓解2型糖尿病中国专家共识 《中国糖尿病杂志》 2021年9月 第29卷 第9期
4，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021年6月 第20卷 第6期
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