医保基金，能预支了。

11 月11 日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《关于做好医保基金预付工作的通知》，正式提出医保基金结算向预付制转变，意在缓解定点医疗机构的医疗费用垫支压力。

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实际上，医保基金预付并非新模式。早在 2009 年，上海市就已经成为首个医保基金预付制试点，而后陕西、湖北、四川也有城市陆续跟进。

经过十多年的摸索，如今这项制度是否已经成熟？此次正式改革对于临床医生来说，又将意味着什么？

讲预付制前，先回顾一则旧闻。

2023年8月，某上市医药集团的一则公告引起行业热议。

公告披露，截至当时，该集团及控股子公司连续十二个月时间里，累计发生14起诉讼案件，其中有10起案件涉及 8 家医疗机构及疾控中心，涉案金额累计超3.12亿元。

其中，涉诉金额最大的案件为汝州市人民医院，应付款达7000.36万元。

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8家医疗机构拖欠药企超3亿，医院回款难题可见一斑。

造成这一难题的原因之一，便在于医保基金的“后付制”，即根据实际发生的符合医保目录的服务项目情况予以支付。

更通俗点来说，患者就医后，医院先与患者完成医保费用结算，后续再向医保机构申报，医保机构经审核后将医保金拨付医院。一般情况下，医院会将患者医保费用垫付压力转嫁到药企，而药企又必须守住医院这个庞大市场，不得不承受垫资之痛。结算周期相对长。

“后付制”带来的结果便是“三角债”——医保机构拖欠公立医院的账款，公立医院又将账款垫付风险转嫁给医药企业，从而形成债务转嫁传导局面。

为了解决这一难题，近年来，福建、江西、广西等地医保部门先后开始探索医保基金与药企直接结算的方案。

如在福建，医保局成立省级医疗保障监测和电子结算中心，结算周期控制在23个工作日内。又如江西，截至 2024年6月，累计为3175家配送企业直接结算155.8 亿元，货款结算周期从原来的6个月左右缩减为30天左右。

本次医保局重磅发文的预付制，同样也旨在解决“医院—医保—药企”的三角债困境。

不过，值得关注的是，并非所有地区、所有医疗机构都能实行预付制。

只有过往信用良好、医保基金支出情况较为稳定的医疗机构能主动向医保部门进行申请；同时，当地职工医保基金结余累计需达12个月以上、居民医保结余6个月以上，才能够实行预付制。

具体如下：

1.严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且医保绩效考核结果为合格以上。

2.财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。

3.积极配合医保部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”。

4.积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，12个月内无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。

其他申请条件可由各统筹地区医保部门结合实际情况制定。

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在“医院—医保—药企”的三角债困境中，难的不只是药企，还有公立医院——不是不想掏，很有可能是真的掏不出。

湖南省委党校2021年的一份调研报告中提到，医保、医院之间的债务情况，主要表现为二者对医保支付范围存在较大争议，有些是医保机构拒付、但公立医院认为其应付，有些是医保机构认账但未付。

2019 年，全省公立医院这两类账款合计达25亿多元。尽管国家医保局发布的《全国医疗保障经办政务服务事项清单》中，对定点医疗机构、定点药店的费用结算时限严格限定为不超过30个工作日，但在实际操作中，仍存在较大差距。

调研报告指出，部分公立医院收入构成中，医保金收入占到总收入近半壁江山，医保基金一旦暂时断供，医院即难以偿还药企欠款，甚至影响医院正常运行。

更有甚者，部分公立医院获得药品返利的主要方式是拖欠药品采购款形成的利息收益。医院拖欠药企货款的平均时长或超一年，而通过一年欠款+保证金的方式，医院或可获取 20% 左右的利润。

显而易见的是，如此高压下运营的医院，掏不出药企的回款，自然也难掏出临床一线医护的绩效、工资。

今年以来，陆续有几家医院被爆出欠薪、破产的消息。

2024年2月，山东一三级综合性医院鲁西南医院有限公司破产清算，账面负债总额为10.99亿。该院院长曾因全体员工8个月未发工资，绝食以表“对欠薪员工的愧疚之心”。

2024年8月，河南省清丰第一医院被爆欠薪8个月，官方回应，医院正在积极筹备资金，中秋节前按新的绩效核算办法，发放2024年1月份的绩效工资。

图源清丰发布

如今，医保基金预付制势在必行，一定程度上也能缓解医院财政紧张的情况，让医院资金周转的“大盘子”活起来。

对于临床一线医护来说，最关心的问题则是：有了医保预付金，能解决医院降薪、欠薪难题吗？

“这次提到的预付金，虽然也能缓解一些医疗机构资金压力，但最主要的目的，还是在于加快药企回款速度。”陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才说。

徐毓才指出，本次医保基金预付制的一大重点在于专款专用：

预付金是为了帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转指出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。

也就是说，这笔预付金并不能用于医务人员工资发放。

本次预付金的重点，仍是在解决医院回款难题、破解“三角债”。但更长期的，能否对欠薪、降薪问题有所缓解，还有待验证。

附全文

国家医保局办公室财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、财政厅（局）：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》相关规定，支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法，通过预付部分医保基金的方式帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，激励定点医疗机构更好地为参保人员提供医疗保障服务，现就做好医保基金预付工作通知如下。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，建立健全政策更加优化集成、管理更加规范统一、业务更加协同联动、服务更加高效便捷的基本医疗保险基金预付制度，充分调动定点医疗机构积极性，更好满足人民群众高品质的医疗卫生服务需求。

二、建立预付金制度

基本医疗保险基金预付金（以下简称“预付金”），是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。

各省级医保部门要指导统筹地区组织开展医保基金预付工作。各统筹地区医保部门根据基本医疗保险基金结余情况，商同级财政部门研究建立相关预付金制度，原则上该统筹地区职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施居民医保基金预付。上年已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，不能预付。

三、规范预付金流程管理

（一）申请条件。

定点医疗机构于每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。申请预付金的定点医疗机构应符合以下基本条件：

1.严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且医保绩效考核结果为合格以上。

2.财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。

3.积极配合医保部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”。

4.积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，12个月内无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。

其他申请条件可由各统筹地区医保部门结合实际情况制定。

（二）核定标准。

明确实施预付金的地区，原则上以前一至三年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，合理确定预付金的基础规模，并结合定点医疗机构年度综合评价、信用评价等情况进行调整，预付规模应在1个月左右。

如突发重大公共卫生事件等特殊情形，经医保部门和财政部门会商后可适度调整预付金规模。

（三）拨付流程。

符合预付条件的定点医疗机构可向所属地医保部门递交预付金申请，医保部门审核后商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模，原则上于每年第一季度结束前按规定向定点医疗机构拨付预付金。

（四）清算流程。

预付金实行按年度核定，年底前医保部门要与定点医疗机构做好对账核算工作，通过交回支出户或冲抵结算金额的方式予以收回。

四、做好预付金会计核算

医保部门应做好预付金拨付、清算的会计核算工作，做好与定点医疗机构对账等工作。在社会保险基金会计报表的“暂付款”科目下设置“医保预付金”明细科目进行核算，并按拨付对象设置预付金明细账管理。拨付预付金时，借记“暂付款-医保预付金”,贷记“支出户存款”或“财政专户存款”；收回预付金时，按照交回支出户或冲抵结算的金额，借记“支出户存款”“财政专户存款”“社会保险待遇支出”等科目，贷记“暂付款-医保预付金”；“暂付款-医保预付金”借方余额反映预付给定点医疗机构资金额。如无法收回预付金，医保部门应按规定履行报批程序后凭法院出具的法律文书进行核销，借记“其他支出”，贷记“暂付款-医保预付金”。

定点医疗机构应当单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。定点医疗机构应当在有关科目下设置“医保预付金”明细科目，单独核算。

五、强化预付金监督

医保部门加强对预付金工作的指导，会同财政部门做好预付金使用管理情况的监督，严格遵守相关法律法规和财务制度规定，将预付金纳入服务协议，细化相关条款，落实预付金管理工作。医保部门、财政部门按规定做好预付金的审核和拨付工作。定点医疗机构及其工作人员造成预付金损失的，依法追究责任。

定点医疗机构有下列情形之一的，医保部门应及时收回预付金。

（一）被中止或解除医保协议；

（二）分立或合并；

（三）发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；

（四）有财产被保全；

（五）有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；

（六）隐瞒事实、弄虚作假等获得拨付资格的；

（七）违反预付金使用、管理和核算相关规定；

（八）公立医疗机构未按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；

（九）医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。

如发生无法收回预付金情形，医保部门应停止向定点医疗机构拨付医保结算费用，并向定点医疗机构所在地区法院依法申请强制执行，根据法院出具的法律文书，确认预付金损失金额，由统筹地区医疗保障部门和财政部门报人民政府批准后予以核销。核销的预付金应在备查簿中保留登记。

六、工作要求

（一）加强组织领导。各地要充分认识做好医保基金预付工作的重要意义，进一步统一思想，健全工作机制，严格按照要求推进落实。要把基金预付作为医保基金支付管理的重要任务，加强工作指导和监督，建立跟踪反馈机制，确保各项要求落地落实。

（二）强化分工协同。医保部门加强对定点医疗机构履行协议的监管。医保部门和财政部门按照职责分工，落实好预付金管理工作，动态监测医保基金预算执行情况，建立工作协调机制，形成工作合力。医保部门会同财政部门对预付金实际用途、财务账目管理等进行监督。

（三）建立信息化支撑。依托全国统一的医保信息平台，优化完善预付金应用模块，实现业务流、资金流和信息流一体化运行和管理。在预付金应用模块中实行预付金计算、支付、收回、监管等全流程工作。

（四）注重宣传引导。切实做好医保基金预付政策宣传和解读，每年年底主动向社会公布预付金拨付情况和计算方法，自觉接受监督，及时回应各方关切，合理引导预期，凝聚社会共识，切实营造良好的工作氛围。

本通知自发文之日起执行。各地要根据通知要求，结合实际情况制定、修改和完善本地区的预付金管理办法和实施细则。在实施过程中如遇重大问题，及时向国家医保局和财政部报告。

本文综合 丁香园 国家卫生健康委