前言

前列腺癌目前已经是男性新发癌症最高的瘤种之一，也是危害男性健康最严重的恶性肿瘤之一。研究显示2022年美国新发癌症191万例，在男性中，前列腺癌占新发癌症的27%[1]。中国前列腺癌的发病率低于西方国家，但近年来一直呈上升趋势[2]。

骨骼是癌症常见的转移部位，前列腺癌的骨转移率达到70%。癌症骨转移引发的骨相关事件，如病理骨折、截瘫等，严重影响患者生活质量[3]。有研究发现，尽管前列腺癌骨转移具有成骨性质，但在成骨病例中发现的溶骨-骨质减少性骨病变可能解释了这些病例中观察到的骨折现象[4]。地舒单抗是一种针对骨骼重塑通路的全人源单克隆抗体，能够与核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）受体激活蛋白配体（receptor activator of NF-κB ligand，RANKL）结合而抑制骨吸收。《地舒单抗在前列腺癌骨转移患者中的临床应用规范》中强调，规范应用地舒单抗，能够有效降低前列腺癌骨转移患者骨相关事件发生率[5]。本文通过分享一例溶骨性骨转移前列腺癌患者，以探讨地舒单抗在改善前列腺癌溶骨病灶骨质量中的应用价值。

病例回顾

● 病史信息

男性，62岁：

既往史：既往体健，否认糖尿病、冠心病等病史，无其他重大疾病史，正常预防接种，无结核病史，无传染性肝炎病史，无外伤史及手术史，无药物过敏史。

主诉就诊史：

● 2021年1月首诊：

主诉症状：尿频、尿急，进行性加重；

2021-3月PSA检测：tPSA47ng/ml；2021-9月PSA检测：tPSA82.6ng/ml、fPSA4.03ng/ml；

前列腺超声：前列腺外周带多发低回声，考虑前列腺癌侵犯包膜；

前列腺癌增强MRI：前列腺径线：1.5×4.8×4.6cm（左右、前后、上下），体积：17.22ml。前列腺基底部移行带，基底部中央带，基底部外周带，中部移行带，尖部移行带，尖部外周带异常信号，包膜破坏伴腺体外侵犯。双侧神经血管束受累，未见膀胱受累。考虑前列腺癌（PIRADS 5分 T3bNxM1b）可能，建议穿刺活检。（患者拒绝）。图1A

胸部平扫CT：双肺多发结节，直径约0.2-0.4cm，较前新发，性质待定。胸骨、双侧肩胛骨、双侧肋骨、胸椎多发骨质破坏。图1B

2021-12月出现腰痛，伴下肢麻木，行走困难。腰椎MRI：胸、腰、骶椎及其附件、双侧髂骨多发转移，伴腰2、3椎体病理性压缩骨折，相应椎管狭窄。图1C。PSA检测：tPSA130.5ng/ml、fPSA5.59ng/ml；

表1 患者初诊PSA变化

图1 初诊影像学资料。1A，前列腺增强MRI；1B，胸部平扫CT；1C，胸腰椎平扫MRI。

PET-CT：前列腺实质及多发骨代谢增高灶。

初步诊断及分期：前列腺癌（T3bNxM1b） 多发骨转移 胸腰椎病理骨折 恶性硬膜外压迫症。

完善常规检查，除外手术禁忌后行腰3转移瘤切除、腰1-腰5椎弓根钉内固定+胸腰椎骨水泥成型术，术后病理回报：（腰3肿瘤）凝血、纤维及死骨组织内见肿瘤细胞呈腺样、筛状或巢片状浸润。IHC：CKPan（AE1/AE3）（+++），PSA（+），PsAP（++），AR（90%强阳），CK20（-），TTF-1（-），Syn（-），CDX-2（-）。考虑恶性上皮性肿瘤骨转移，结合免疫组化及临床病史，受先考虑前列腺癌转移。

● 初始药物治疗方案：阿帕他胺+戈舍瑞林+地舒单抗

疗效观察：PSA持续下降，溶骨病灶逐渐成骨（部分缓解：X线、CT见溶骨性病灶出现硬化边缘或局部硬化，X线/CT/MRI上靶病灶垂直双径之和下降≥50%，X线/CT/骨显像见成骨闪烁现象，主观判定骨显像病灶放射性摄取下降≥50%。《美国安德森癌症中心骨转移灶预后标准》）

图2 药物治疗后溶骨灶变化。2A，治疗前；2B，药物治疗3个月后。

● 2022年8月随诊：

药物治疗方案：阿帕他胺+戈舍瑞林+地舒单抗；

患者无特殊不适主诉

PET-CT：前列腺实质及多发骨病灶代谢摄取较前降低，溶骨病灶较前成骨。

图3 药物治疗后PET对比。3A，治疗前；3B，药物治疗6个月后。

tPSA：0.138ng/mL;

继续原方案治疗

● 2023年9月持续随访：

临床症状：无特殊不适主诉；tPSA：逐渐升高至1.2ng/ml。

PET-CT：1）前列腺癌实质内多发葡萄糖代谢轻度升高（尖部水平左后部外周带病灶代谢程度较前增高，余大致同前）；2）视野范围内骨骼（胸骨、双侧肩胛骨、双侧多发肋骨、脊柱多发椎体及附件、骨盆诸骨、右侧肱骨及双侧股骨近端）多发骨质密度明显不均匀增高灶，葡萄糖代谢均不高，代谢程度较前减低；

● 方案调整：

在阿帕他胺+戈舍瑞林+地舒单抗基础上，加用奥拉帕利治疗；

● 疗效评估：

用药4个月后，tPSA下降至1.020ng/ml（2024-1-19）；

● 患者病程回顾：

专家简介

崔云鹏 教授

• 崔云鹏，北京大学第一医院骨科主治医师，毕业于北京大学医学部，获医学博士学位，2016年毕业后从事临床工作至今。

• 近5年在SCI期刊杂志以第一作者发表10篇学术论文；核心期刊以第一作者发表8篇学术论文，以通讯作者发表1篇学术论文。主持北京大学第一医院青年基金1项，参与北京市自然科学基金1项，分子发育生物学国家重点实验室横向合作课题2项。参与编写及编译多部骨科著作，如《牛津骨科学》。多次参与包括国际保肢大会（ISOLS）、中国骨科年会（COA）、中国医师协会骨科医师年会（CAOS）在内的国内外学术会议交流。多次荣获院先进个人和院级优秀共产党员称号，获第三届主治医师岗位胜任力大赛三等奖。

• 专业特色：1>脊柱原发、转移瘤微创治疗；2>骨盆、四肢骨原发、转移瘤；3>软组织肿瘤；4>脊柱结核和化脓性脊柱炎。

专家简介

施学东 教授

• 北京大学第一医院骨科副主任 主任医师 硕士研究生导师

• 中国抗癌协会骨肿瘤与骨转移瘤专业委员会委员

• 中国抗癌协会肉瘤专业委员会脊柱肿瘤学组委员

• 中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会脊柱脊髓肿瘤学组副组长

• 中国医师协会骨科医师分会脊柱骨盆肿瘤工作组委员

• 北京医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员

• 北京抗癌协会骨与软组织肿瘤专业委员会委员

• 中国医疗保健国际交流促进会骨科分会骨肿瘤外科学组委员

• 中国医药教育协会血液学专业委员会多发性骨髓瘤外科学组常务委员

• 擅长脊柱肿瘤、骨软组织肿瘤诊断和综合治疗，在骨盆四肢肿瘤保肢治疗、骨软组织肉瘤化疗、骨转移瘤诊治上积累了丰富的经验，近年来开展全脊椎切除术治疗脊柱肿瘤、通道辅助下微创切除脊柱肿瘤、3D打印人工椎体的应用方面获得满意效果，发表SCI文章10余篇。

专家观点

癌症患者出现腰背部持续疼痛，特别是伴有躯干、四肢感觉运动障碍，排尿排便异常，要警惕脊髓、神经根受压，应及时完善胸腰椎影像学评估。此例患者腰痛伴下肢麻木、行走困难2个月，胸腰椎影像学提示多发骨质破坏病例骨折，伴L3阶段硬膜囊受压。

新型内分泌治疗药物治疗mHSPC患者，可推迟患者发展至CRPC时间。该患者确诊前列腺癌后给与新型内分泌治疗药物阿帕他胺，有效推迟患者发展至CRPC时间。

骨保护剂（如：地舒单抗）能够在短时间内改善前列腺癌患者溶骨性骨转移灶骨质量，提高骨质强度，降低严重骨相关事件。患者使用地舒单抗120mg治疗3个周期后复查显示溶骨病灶逐渐成骨，后续随访影像学显示，原溶骨病灶成骨明显，且葡萄糖代谢均不高。

参考文献：

[1] Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer statistics, 2022. CA Cancer J Clin. 2022 Jan;72(1):7-33.

[2] Liu X, Yu C, Bi Y, Zhang ZJ. Trends and age-period-cohort effect on incidence and mortality of prostate cancer from 1990 to 2017 in China. Public Health. 2019 Jul; 172:70-80.

[3] 中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会,叶定伟,王弘恺.前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2021版)[J].中华肿瘤杂志, 2021, 43(10):11.

[4] Martine P Roudier,Histopathological assessment of prostate cancer bone osteoblastic metastases. J Urol. 2008 Sep;180(3):1154-60. Epub 2008 Jul 18.

[5] 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会.地舒单抗在前列腺癌骨转移患者中的临床应用规范[J].肿瘤综合治疗电子杂志 2021,7(3):17-21.

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